1.1 Код(ы) МКБ-10:

• Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

1.3 Сокращения, используемые в протоколе:

• Пользователи протокола: врачи скорой неотложной медицинской помощи, врачи общей практики, урологи, андрологи, хирурги, травматологи.

• Категория пациентов: взрослые.

1.6 Шкала уровня доказательности:

• Определение [1,2]: Мочекаменная болезнь – это заболевание, которое – проявляется образованием камней в почках и других органах мочевыделительной системы. Это заболевание встречается не менее чем у 1-3% населения — у людей молодого и среднего возраста камни чаще образуются в почках и мочеточниках, тогда как у детей и людей пожилого возраста - чаще в мочевом пузыре. Количество камней может быть различным - от одного до нескольких сотен. Размеры их также варьируют от песчинок до 10-12 см в диаметре.

1.8 Классификация [1,2]:

Конкременты классифицируют по следующим критериям:

• размер;
• локализация;
• рентгенологические характеристики;
• этиология формирования камней;
• минералогический состав камней;
• группа риска камнеобразования.

Размер конкремента:

Как правило, размер конкремента обозначается в миллиметрах, с указанием 1 или 2 измерений. Также конкременты можно подразделить на группы размером < 5 мм, 5–10 мм, 10–20 мм и > 20 мм.

Локализация конкремента:

Конкременты можно классифицировать в зависимости от их расположения в анатомических структурах мочевых путей выделяют:

• камни чашечек;
• камни лоханки;
• двусторонние камни чашечек;
• камни верхней трети мочеточника;
• камни средней трети мочеточника;
• камни нижней трети мочеточника;
• камни мочевого пузыря;
• камни уретры.

Рентгенологические характеристики:

Конкременты можно классифицировать в соответствии с их изображением на обзорном снимке органов мочевой системы (табл. 3), которое зависит от их минералогического состава. При проведении бесконтрастной компьютерной томографии (КТ) для классификации можно использовать шкалу единиц Ха- унсфилда (HU), поскольку КТ предоставляет информацию о плотности конкремента и его структуре (твердости). Эта информация непосредственно влияет на выбор тактики лечения.

Таблица 1. Рентгенологические характеристики.

Конкременты можно подразделить на те, которые образовались вследствие инфекции (инфекционные), и те, которые не были вызваны инфекцией (неинфекционные), а также конкременты, возникшие вследствие генетических нарушении, и конкременты образовавшиеся как побочное явление при приеме лекарств (лекарственные) (табл. 2).

Таблица 2. Классификация конкрементов на основе их этиологии.

Таблица 3. Клиническая классификация мочекаменной болезни

1. Диагностические критерии:

Жалобы на:

• приступообразные боли в поясничной области;
• тошноту;
• рвоту;
• учащенное, затрудненное мочеиспускание;
• повышение температуры, озноб;
• положительный симптом Пастернацкого.

Из анамнеза:

Первичные конкременты:

• резидуальные конкременты;
• генетический анамнез;
• сопутствующие заболевания (ЗОБ, подагра).

Лабораторные исследования [4,6]:

• общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ;
• общий анализ мочи: чаще всего выявляют микро или макрогематурию, кристаллоурию (изменение рН мочи, лейкоциты, бактериурия, соли), возможна повышения креатинина и мочевины при обструкции конкрементом мочевых путей;

• биохимический анализ крови: выявляет повышение шлаков (креатинин, мочевина)
• анализ мочи на уреазную активность: процесс кристаллообразования в моче определяется тестом, который так и называется «Тест на кристаллообразования в моче». Позволяет увидеть идет ли в моче сам процесс кристаллообразования, какова интенсивность этого процесса, и самое основное – это, каков химический состав образовавшихся кристаллов. Также производится подбор литолитиков (лекарственных препаратов) in vitro и расписывается диета для пациентов.
• бактериологический посев мочи: Исследование выделений на предмет выявления бактерий позволяет диагностировать инфекционные заболевания мочеиспускательных каналов, а также выявить возбудителя и выявить к какому антибиотику есть чувствительность.

Инструментальные исследования [1,3,8,10,14,15,18-20]:

• Обзорная урография органов брюшной полости: позволяет диагностировать рентгенопозитивные камни.
• Ультразвуковое исследование почек (УЗИ): позволяет оценить отёк паренхимы, выявить очаги гнойной деструкции и индекс резистентности почечных артерий.
• Экскреторная урография: способна дать полное представление об анатомо- функциональном состоянии почек, верхних и нижних мочевых путей.
• Компьютерная томография (КТ) мочевыводящих путей: КТ позволяет определить размер конкремента, его локализацию и плотность.
• Мультиспиральная компьютерная томография: позволяет осуществлять виртуальную реконструкцию полученных изображений 3D в уроархитектоники чашечно-лоханочной системы, определять плотность камня, также проведение с контрастным веществом.

Показания для консультации специалистов:

• консультация эндокринолога – при сопутствующем заболевании как сахарный диабет;
• консультация нефролога – при повышении шлаков (мочевины, креатинина)

2.1Диагностический алгоритм: (Схема)

1.1 Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

1. естественное течение небольших, бессимптомных камней, которые не вызывают обструкцию, и риск прогрессирования. Наблюдение за пациентами с камнями почек, особенно при их локализации в чашках.

1.1 Немедикаментозное лечение:

• Режим: постельный, полупостельный режим, профилактика переохлаждений, физических перегрузок;
• Диета стол №7, с ограничением острого, солёного, пряного (согласно показателям анализа уреазной активности).

1.2 Медикаментозное лечение:

Первым что необходимо сделать при болевом синдроме обусловленное почечной колики это купирование боли.

Купирование болевого синдрома достигается при применении различных комбинаций следующих НПВС и спазмолитиков (дозировка и длительность приема препаратов зависит от интенсивности болевого синдрома):

• Диклофенак натрия 3,0-5,0 (75 – 125мг в сутки);
• Трамадол 1,0 в/м;
• Кетопрофен 2,0 в/м;

Лечение должно быть начато сразу при возникновении боли. Следует помнить, что диклофенак натрия снижает уровень гломерулярной фильтрации у больных с почечной недостаточностью, у пациентов с нормальной функцией почек этого не происходит, также необходима учитывать что диклофенак натрия и ибупрофен повышают риск сердечно-сосудистых осложнений (2).

• Антибиотики: цефтриаксон 1г х 1- 2 раза в/м-5-7 дней или цефоперазон по 1,0 х 2 раза в/м 5-7 дней;
• Уросептики фторхинолонового ряда или нитрофуранового ряда: ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза внутрь7-10дней или Фуразидин по 50-100 мг х 3-4 раза в сутки;
• Противогрибковые: флуконазол 150 мг х 1 раз внутрь 2-3 приема, фентиконазол 600 мг или 1000* мг 1 капсулу интравагинально однократно.

*применение после регистрации в РК

Перечень лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

• Хирургическое вмешательство:

На амбулаторном уровне хирургические вмешательства не проводятся. В основном проводится купирование болевого синдрома и затем пациент направляется на определенное по показаниям хирургическое лечение в стационары.

1.4 Дальнейшее ведение:

• избегать переохлаждений;
• при необходимости проведение противовоспалительной терапии, с целью санации хронических очагов инфекции мочевой системы, при конкрементах которые вызывают обструкцию госпитализация в стационар.

1.5 Индикаторы эффективности лечения:

• устранение воспалительного процесса;
• нормализация температуры;
• отсутствие болевого синдрома;
• улучшение общего самочувствия больного;
• нормализация клинико-лабораторных показателей и инструментальных методов исследования (отсутствие конкрементов в мочеточнике при УЗИ обследовании, на обзорной урограмме и КТ).

• Показания для плановой госпитализации:
• наличие конкремента, болевого синдрома в поясничной области, уретерогидронефроза.

1.2 Показания для экстренной госпитализации:

• не купирующийся выраженный болевой синдром в поясничной области в виде почечной колики;

• гипертермическая реакция;
• тошнота;
• рвота;
• интоксикация;
• пальпируемый болезненный и увеличенный в размерах, почка/мочевой пузырь;
• при безуспешности консервативной терапии;

гематурия.

• карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы): 

1. Анальгетики и Спазмолитики
2. Антибиотики: цефтриаксон 1г х 1- 2 раза в/м-5-7 дней или цефоперазон по 1,0 х 2 раза в/м 5-7 дней;
3. Метронидазол по 100,0х2р в/в 5 дней
4. Уросептики фторхинолонового ряда или нитрофуранового ряда: ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза внутрь7- 10дней или Фуразидин по 50-100 мг х 3-4 раза в сутки;
5. Противогрибковые: флуконазол 150 мг х 1 раз внутрь 2-3 приема
6. Дезинтоксикационная терапия: Глюкоза 5%

Выбор метода активного удаления почечных конкрементов

• Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ)

2. Контактная трансуретральная литотрипсия и литоэкстракция (КУЛ)
3. Ретроградная пиелолитотрипсия (РПТ)
4. .Чрескожная перкутанная

9 нефролитотрипсия

(ПНЛТ)

5. Открытое удаление камней почек, мочеточника,

1.2 Немедикаментозное лечение:

• Режим постельный, полупостельный режим, профилактика переохлаждений, физических перегрузок;
• Диета стол №7, с ограничением острого, солёного, пряного (согласно показателям уреазной активности).

1.3 Медикаментозное лечение:

Первым что необходимо сделать при болевом синдроме обусловленное почечной колики это купирование боли. Купирование болевого синдрома достигается при применении различных комбинаций следующих НПВС и спазмолитиков (дозировка и длительность приема препаратов зависит от интенсивности болевого синдрома):

• Диклофенак натрия 3,0-5,0 (75 – 125мг в сутки);
• Трамадол 1,0 в/м;
• Кетопрофен 2,0 в/м;
• Платифиллин 2,0 в/м.

Лечение должно быть начато сразу при возникновении боли. Следует помнить, что диклофенак натрия снижает уровень гломерулярной фильтрации у больных с почечной недостаточностью, у пациентов с нормальной функцией почек этого не происходит, также необходима учитывать что диклофенак натрия и ибупрофен повышают риск сердечно-сосудистых осложнений (2).

• Антибиотики: цефтриаксон 1г х 1- 2 раза в/м-5-7 дней или цефоперазон по 1,0 х 2 раза в/м 5-7 дней;
• Уросептики фторхинолонового ряда или нитрофуранового ряда: ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза внутрь7;
• Противогрибковые: флуконазол 150 мг х 1 раз внутрь 2-3 приема, фентиконазол 600 мг или 1000* мг 1 капсулу интравагинально 1 раз в день.

Перечень основных и дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

• Хирургическое вмешательство[1,5-9,10-17,19-21,24]:
• Дренирование почки- установка стент – катетера;

Показания:

− Уростаз, обструкция

Противопоказания:

− Нет

• Дренирование почки- чрескожная установка нефростомической трубки;

Показания:

− Уростаз, обструкция

Противопоказания:

− Аномалия развития верхних мочевыводящих путей.

• Дистанционная ударно-волновая литотрипсия;

Показания:

− Конкременты до 1,0 см

Противопоказания:

− Конкременты свыше 1,0 см, ХПН, острые воспалительные и гнойные поражения верхних мочевых путей

• Контактная трансуретральная литотрипсия и литоэкстракция;

Показания:

− Камни мочеточников

Противопоказания:

- Протяженная стриктура мочеточника, острые воспалительные и гнойные поражения верхних мочевых путей

• Чрескожная нефролитотрипсия и литоэкстракция;

Показания:

− Конкременты свыше 1,5см и коралловидные конкременты

Противопоказания:

- острые воспалительные и гнойные поражения верхних мочевых путей, наличие стриктуры мочеточника, проходимость лоханочно-мочеточникового сегмента.

• Ретроградная интраренальная хирургия

Показания:

− Конкременты нижнего полюса почки размерами более 1 см

− Конкременты в почке любой локализации в случаях тяжелой степени ожирения, при беременности и у пациентов с неконтролируемой свертываемостью крови.

Противопоказания:

− Протяженная стриктура мочеточника, острые воспалительные и гнойные поражения верхних мочевых путей

• Открытое удаление камней почек;

Показания:

− камень сложной формы, коралловидный конкремент занимающий всю ЧЛС;

− неэффективность проведения ДУВЛ и/или ЧНЛТ, а также уретероскопической операции;

− анатомические аномалии почки: инфундибулярный стеноз, конкремент в дивертикуле чашечки (особенно в передней чашечке), обструкция лоханочно- мочеточникового сегмента, стриктура;

− тяжелая степень ожирения;

− деформация опорно-двигательного аппарата, контрактуры, стойкая деформация таза и нижних конечностей;

− сопутствующие заболевания;

− сопутствующие открытые операции;

− нефункционирующий нижний полюс (резекция почки), нефункционирующая почка (нефрэктомия);

− выбор пациента после неэффективной минимально инвазивной операции (пациент может отдать предпочтение одной операции, чтобы не подвергаться риску многократных вмешательств);

− конкремент в аномально расположенной почке, при которой чрескожный доступ и ДУВЛ может быть затруднен или невозможен.

Противопоказания:

− Сопутствующие заболевания, анестезиологический анамнез, поливалентная лекарственная аллергия

• Лапароскопические операции;

Показания к лапароскопическому удалению камней почек:

− камень сложной формы;

− неэффективность проведенной ДУВЛ и/или эндоурологических операций;

− анатомические аномалии;

− тяжелая степень ожирения;

− нефрэктомия по поводу нефункционирующей почки.

Противопоказания к лапароскопическому удалению камней почек:

- сепсис, гнойные поражения верхних мочевых путей, перенесенные недавно полостные операции, ожирение крайней степени, нарушение гемостаза.

Показания к лапароскопическому удалению камней мочеточника:

− крупные вколоченные конкременты мочеточника;

− необходимость хирургического вмешательства по поводу сопутствующих заболеваний;

− когда другие неинвазивные или малоинвазивные вмешательства оказались неэффективными.

Противопоказания:

- гнойные поражения верхних мочевых путей, наличие спаечного процесса в забрюшинном пространтстве, ожирение крайней степени, нарушение гемостаза.

5.4 Дальнейшее ведение:

• наблюдение у уролога с соблюдением программы метафилактики по мочекаменной болезни;
• подбор диеты и литолитических препаратов на основании анализа мочи на уреазную активность и исследовании химического состава конкремента;
• УЗИ почек, мочеточника в динамике;
• ОАК, ОАМ, биохимия, бак посев мочи в динамике.

• восстановление пассажа мочи;
• отсутствие или уменьшение конкремента;
• улучшение общего самочувствия больного;
• нормализация клинико-лабораторных показателей и инструментальных методов.

• Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
• Малих Мохаммад Ареф – доктор медицинских наук, профессор, АО

«Научный центр урологии имени академика Б.У.Джарбусынова», заведующий отделением мочекаменной болезни и эндоурологии.

• Омаров Ернар Сарсенбекович – доктор медицинских наук АО «Научный центр урологии имени академика Б.У.Джарбусынова», заведующий платного отделения №1.
• Сенгирбаев Дауренбек Исакович – доцент, профессор кафедры хирургических болезней №1 с курсом урологии РГП на ПХВ «Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».
• Айтказин Бейбит Мухтарович – кандидат медицинских наук, врач-уролог АО

«Научный центр урологии имени академика Б.У.Джарбусынова».

• Макалкина Лариса Геннадьевна – кандидат медицинских наук, Phd, MD, клинический фармаколог, доцент кафедры клинической фармакологии АО

«Медицинский университет» г.Астана.

1.2 Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

• Рецензенты:

1) Жантелеева Лязат Асановна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой урологии Казахстанско-Российского Медицинского Универститета.

• Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

1.5 Список использованной литературы:

• Аляев Ю.Г., Глыбочка Г.В., Пушкарь Д.Ю Российские клинические рекомендации по урологии 2013г.
• Turk (Chair), T. Knoll (Vice-chair), A. Petrik,K. Sarica, A. Skolarikos, M. Straub,

2015. Seitz. European Guidelines on Urolithiasis 2015.

• Александров В.П., Тиктинский О.Л. и др. Особенности камнеобразования в почках у больных в семьях, отягощенных уролитиазом // Урол. и нефрол.—

—№ 4. — С. 16–19.

• Голованов С.А. Клинико-биохимические и физико-химические критерии течения и прогноза мочекаменной болезни: Дис. … д-ра мед. наук. — М.,
• Лопатин В.В., Лернер М.И., Буркин В.В., Черненко В.П. Электроразрядное разрушение биологических конкрементов // Известия вузов. Физика. 2007. №9. Приложение. С. 181-184.
• Türk C., Knoll T., Petrik A. et al. EAU guidelines on urolithiasis. 2013 update. 4. TraxerO, Khan R, Pearle M.S, Robertson W.G, GambaroG, Canales B, Doizi S, Tiselius H.G.//Kidney stones// Nat Rev Dis Primers 2016 Feb 25; 2:16008.
• Лопаткин Н.А. Руководство по урологии: в 3 т. — М.: Медицина, 1998.
• Руденко В.И. Мочекаменная болезнь— актуальные вопросы диагностики и выбор метода лечения: Дис. д-ра мед. наук. — М.,
• Саенко В.С. Метафилактика мочекаменной болезни: Дис. … д-ра мед. наук. — М.,
• Татевосян А.С. Диагностика и лечение местных факторов риска почечно- каменной болезни: Дис. д-ра мед. наук. — М.,
• Фукс С.В. Мультиспиральная КТ в диагностике и выборе методов лечения больных нефролитиазом: Дис. д-ра мед. наук. — М.,
• Auer L., Auer D., Rodger A.L. The effects of ascorbic acid ingestion on thebiochemical and physico-chemical risk factors associated with calcium oxalate kidneystone formation // Clin. Chem. Lab. Med. —2008. —Vol. 36. —P. 143–148.
• Arias F.F., Garcia C.E., Lovaco C.F. et al. Epidemiologia de la litiasis urinariaen nuestra Unidad. Evolucion en el tiempo y factores predictivos. Epidemiology of urinary lithiasis in our Unit. Clinical course in time and predictive factors //Arch. Esp. Urol. — —Vol. 53.— N 4. —P. 343–347.
• Ettinger B. Hyperuricosuric calcium stone disease. In: Kidney stones: Medical and Surgical Management / F. L. Сое, M. J. Favus, C. Y.C. Pak (eds).— Lippincott-Raven Publishers: Philadelphia, —P. 851–858.
• Tiselius H.-G., Ackermann D., Alken P. et al. Guidelines on Urolithiasis. — EAU,
• Tiselius H. G. Risk formulas in calcium oxalate urolithiasis // World J. Urol. — —Vol. 15. —P. 176–185.
• Tiselius G., Ackermann D., Alken P. et al. Guidelines on urolithiasis //Eur. Urol.

—2001. —Vol. 40.—P. 362–371.

• Segura W., Preminger G.M., Assimos D.G. et al. Nephrolithiasis Clinical Guidelines Panel: summary report on the management of staghorn calculi. The American Urological Association Nephrolithiasis Clinical Guidelines Panel // J. Urol.

—2007.

• Serrano P.A., Fernandez F.E., Burgos R.F. J. et al. Therapeutic advantages of rigid transurethral ureteroscopy in ureteral lithiasic pathology: retrospective study of 735 cases // Arch. Urol. —2012. —Vol. 55.— N 4.—P. 405–421.
• Volmer , de Vries J.C., Goldschmidt H.M. Infrared analysis of urinarycalculi by a single reflection accessory and a neural network interpretation algorithm // Clin. Chem.

— 2001. —Vol. 47. — N 7. —P. 1287–1296.

• Hofbauer , Hobarth K., Szabo N., Marberger M. Alkali citrate prophylaxisin idiopathic recurrent calcium oxalate nephrolithiasis: A prospective randomized study // Br. J. Urol. —2004. —Vol. 73.—P. 362–365.
• Marberger , Hofbauer J. Problems and complications in stone disease //Curr. Opin. Urol. —2013. —Vol. 4. —P. 234–238.
• Большой справочник лекарственных средств. Под редакцией Зиганшиной Л.Е.