1.1 Код(ы) МКБ-10:

• Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

1.3 Сокращения, используемые в протоколе:

• Пользователи протокола: врачи скорой неотложной медицинской помощи, врачи общей практики, терапевты, урологи, хирурги.
• Категория пациентов: взрослые.

1.6 Шкала уровня доказательности:

• Определение [10]: Гидронефроз (гидронефротическая трансформация) — это заболевание почки, характеризующееся расширением чашечно-лоханочной системы, гипо- или атрофией почечной паренхимы и прогрессирующим ухудшением всех основных функций, вследствие нарушения оттока мочи и гемоциркуляции. Гидронефроз, сопровождающийся расширением мочеточника, называется уретерогидронефрозом.

1.8 Классификация [1,2]:

Данное заболевание подразделяют на две формы:

• первичный или врожденный, гидронефроз, развивающийся вследствие какой- либо аномалии верхних мочевых путей;
• вторичный, или приобретенный, гидронефроз как осложнение какого-либо заболевания (например, мочекаменная болезнь, опухоли почки, лоханки или мочеточника, повреждения мочевых путей).

Гидронефроз может быть односторонним и двусторонним.

Различают 4 степени гидронефроза:

• 1 степень – паренхима сохранена;
• 2 степень – незначительное повреждение паренхимы;
• 3 степень – значительное повреждение;
• 4 степень – отсутствие паренхимы, почка не функционирует.

Различают 3 стадии гидронефроза:

• 1-я стадия (начальная) – признаки гидрокаликоза, экскреторная функция почек не страдает;
• 2-я стадия (ранняя) – признаки пиелоэктазии, умеренная атрофия паренхимы почки, функция почки страдает умеренно;
• 2-я стадия (поздняя) – функция почки страдает, признаки расширения лоханки и чашечек на всем протяжении, атрофия паренхимы почки;
• 3-я стадия (терминальная) – отсутствие функции почки, значительная атрофия паренхимы, значительное расширение чашечно-лоханочной системы.

1. Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:

Гидронефроз нередко протекает бессимптомно. Наиболее часто проявляется:

• болью в поясничной области;
• макрогематурией;
• гипертермией;
• дизурией.

Анамнез:

• наличие вышеуказанных симптомов и время их появления от момента осмотра;
• перенесённые операции или патологические процессы органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства.

Физикальное обследование:

• обнаружение пальпируемого образования в подреберье, а при выраженном гидронефрозе — в соответствующей половине живота;

• тимпанический звук при перкуссии характеризует забрюшинное расположение образования. Тупой звук свидетельствует о значительном гидронефрозе и оттеснении органов брюшной полости;
• ректальное исследование позволяет оценить состояние предстательной железы, вагинальное — половых органов.

Лабораторные исследования:

• общий анализ крови: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, анемия легкой и средней степени тяжести, ускорение СОЭ. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ свидетельствуют о присоединении мочевой инфекции. При билатеральном гидронефрозе пониженное содержание гемоглобина указывает на наличие почечной недостаточности. Возможны лейкоцитурия, канальцевая протеинурия, гематурия, снижение относительной плотности мочи при двустороннем поражении;
• общий анализ мочи (по показаниям и по Нечипоренко): лейкоцитурия, протеинурия, бактериурия, гипостенурия (снижение функции концентрирования), микро-, макрогематурия;

биохимический анализ крови: азотемия (повышение уровня креатинина), мочевины, снижение ОЖСС, ферритина, гипокалиемия, гипокальциемия.

Содержание креатинина и мочевины, электролитов (калия и натрия). Повышение уровня креатинина и мочевины может указывать на двусторонний характер процесса.

При подозрении на вторичный гидронефроз лабораторная диагностика включает тесты, необходимые для определения основного заболевания (анализ крови на ПСА, цитологическое исследование мочи).

Инструментальные исследования [16]:

• КТ почек: расширение полостной системы почек, оценивается состояние парехимы почки.
• УЗИ почек: расширение полостной системы почек, оценивается состояние парехимы почки.
• Доплерография почек: оценивается кровоснабжения почки, определяют наличие добавочных сосудов

1.1 Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [18]:

при гидронефрозе I-II степени с отсутствием признаков обострения пиелонефрита лечение (предоперационная подготовка) не показано.

При наличии признаков обострения пиелонефрита необходимо провести в начале консервативное лечение направленное на устранение микробно-воспалительного процесса и восстановление функциональных нарушений в почках и только через 1-3 месяца показано оперативное лечение в плановом порядке.

При гидронефрозе III и терминальной стадии показано оперативное лечение.

1.1 Немедикаментозное лечение:

• Режим – I, II (охранительный);
• Диета № 15, при признаках ХПН – диета №

• Медикаментозное лечение: при назначении антибактериальной терапии необходимо учитывать чувствительность выделенной культуры возбудителя к антибиотикам.

С антибактериальной целью рекомендуется монотерапия одного из нижеследующих препаратов по показаниям:

• цефалоспорины 2 (Цефуроксим) или 3 поколения (Цефтриаксон) по 1 г * 2 р/д, в/м-7-10 дней;
• уросептики фторхинолонового ряда: ципрофлоксацин 500 мг 2 р/д, рer os-7-10 дней;
• метронидазол по 100в\в х 3рд- 7-10 дней;
• анальгезирующие препараты (кетопрофен 2,0 в/м при болях);
• противогрибковые: флуконазол 150 мг 1 раз рer os, фентиконазол 600 мг или 1000 мг 1 капсулу интравагинально однократно (при наличии кандидозной инфекции);
• метаболическое средства: мельдоний 0,5г (5,0мл) 2 р/д в/в -7-10дней.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

1.1 Показания для плановой госпитализации:

• периодически повторяющиеся боли ноющего характера в поясничной области, наличие признаков гидронефротической трансформации на УЗИ.

1.2 Показания для экстренной госпитализации:

• повышение температуры тела, боли ноющего характера в поясничной области, отеки, изменения в анализах мочи (лейкоцитурия, протеинурия, бактериурия);
• приступы почечной колики.

#BBD0E0 »

1. 5.1Немедикаментозное лечение:

• Режим – I, II (охранительный);
• Диета № 15, при признаках ХПН – диета №

5.2 Медикаментозное лечение:

с антибактериальной целью рекомендуется монотерапия одного из нижеследующих препаратов по показаниям:

• цефалоспорины 2 (Цефуроксим) или 3 поколения (Цефтриаксон) по 1 г * 2 р/д, в/м-7-10 дней;
• уросептики фторхинолонового ряда: ципрофлоксацин 500 мг 2 р/д, рer os -7- 10 дней;
• метронидазол по 100в\в х 3рд- 7-10 дней;
• анальгезирующие препараты (кетопрофен 2,0 в/м при болях);
• противогрибковые: флуконазол 150 мг 1 раз рer os, фентиконазол 600 мг или 1000 мг 1 капсулу интравагинально 1 раз в день (при наличии кандидозной инфекции);
• метаболическое средства: мельдоний 0,5г (5,0мл) 2 р/д в/в -7-10дней.

Перечень дополнительных лекарственных средств;

• гемостатическое средство: (Этамзилат 2,0мл * 2 р/д 3-5 дней в/м, в/в);
• антикоагулянты: (надропарин кальций 3800МЕ 0,4мл *1 р/д 2-3р/д п/к, эноксапарин натрия 0,4мл *1р/д 2-3р/д п/к);

• противорвотное средство: метоклопрамид по 2,0в/м х 2-3 раза в день -5 дней.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

• Хирургическое вмешательство:

Виды операции:

Люмботомия (приповторных операциях на почке и технических сложностях выполнения лапароскопической операции):

• пластика ЛМС по Хайнс-Андерсу-Кучеру, стентирование;
• нефруретерэктомия (дренирование забрюшинного пространства).

Лапароскопическое (при первичной операции на почке и отсутствии оперативных вмешательств на брюшной полости и забрюшинном пространстве). Показания:

• при гидронефрозе II-III ст., когда имеется анатомическое или функциональное препятствие в области ЛМС, вызывающего стаз мочи и расширение коллекторной системы почки.

Противопоказания имеются абсолютные и относительные:

к абсолютным противопоказаниям относятся:

тяжелое состояние больного, обусловленное тяжелой соматической:

• патологии сердечно-сосудистой системы;
• нарушении свертывающей системы крови.

к относительным противопоказаниям относятся:

• катаральные явления, вирусно-бактериальные инфекции;
• анемия;
• нарушения пищеварения;
• заболевания дыхательных органов, их катаральные состояния;
• неудовлетворительное состояние кожных покровов (пиодермия, инфекционные заболевания в остром периоде, ХПН 3 степени).
• Дальнейшее ведение: в послеоперационном периоде пациенты с гидронефрозом находятся в отделение интенсивной терапии и реанимации (первые сутки после операции):
• контроль ОАМ, АД, УЗИ МВС;
• ежедневные перевязки послеоперационной раны;
• контроль за дренажными трубками;
• снятие швов на 7-10 сутки;
• обработка послеоперационных ран р-ром бриллиантовой зеленой-7-10 дней;
• поддерживающий курс уросептиков;
• удаление внутреннего стент-катетера через 1,5-2 мес;
• контроль ОАК, Б/х крови, ОАМ 1 раз в месяц на протяжении 3 месяцев;
• контрольное УЗИ почек 1 раз в месяц на протяжении 3 месяцев;
• контрольное рентегенурологическое исследование, КТ почек после операции через 8-10 месяцев в плановом порядке;
• диспансеризация и объем лечебных мероприятий осуществляется на основании ближайших и отдаленных результатов оперативного вмешательства в течение 1 года.

• восстановление проходимости ЛМС;
• отсутствие признаков обострения пиелонефрита;
• купирование болевого синдрома;
• нормализация артериальной гипертензии;
• стабилизация нарушенных функций почек;
• улучшение клинико-лабораторных и инструментальных показателей: снижение азотемии, креатинина, отсутствие лейкоцитоза с нейрофильным сдвигом влево, снижение лейкоцитурии, протеинурии, отсутствие бактериурии, УЗИ МВС с допплером (уменьшение линейных размеров оперированной почки, сокращение ЧЛС, выраженное улучшением периферического кровотока); экскреторная урография (восстановление проходимости ЛМС, уменьшение размеров ЧЛС, удовлетворительные экскреторно-эвакуаторные функции);
• отсутствие или купирование осложнений (пиелонефрита) врожденного гидронефроза;
• отсутствие рецидива в послеоперационном периоде.

• Список разработчиков протокола:
• Кусымжанов Суният Мырзекенович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом реконструктивно-пластической урологии АО «Научный центр урологии имени академика Б. У. Джарбусынова».
• Токтабаянов Биржан Галымович – врач отделения реконструктивно- пластической урологии АО «Научный центр урологии имени академика Б. У. Джарбусынова».
• Суранчиев Аманжол Жалауович – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургических болезней №1 с курсом урологии РГП на ПХВ «Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».

• Макалкина Лариса Геннадьевна – кандидат медицинских наук, Phd, MD, клинический фармаколог, доцент кафедры клинической фармакологии АО

«Медицинский университет» г.Астана.

1.2 Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

• Рецензенты:

1) Жантелеева Лязат Асановна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой урологии Казахстанско-Российского Медицинского Универститета.

• Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

1.5 Список использованной литературы:

• Hydronephrosis and Hydroureter. Dennis G Lusaya, MD Associate Professor II, Department of Surgery (Urology), University of Santo Tomas; Head of Urology Unit, Benavides Cancer Institute, University of Santo Tomas Hospital; Chief of Urologic Oncology, St Luke’s Medical Center Global City, Updated: Jul 18, 2016.
• Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Адамян Р.Т., Еникеев М.Э., Чиненов Д.В. Прецизионная хирургия гидронефроза. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. № 1 М. С. 74-79.
• Григорян В.А., Еникеев М.Э., Лысенко А.И., Чиненов Д.В., Крятов А.В. Регенерационная способность почки и верхних мочевых путей при позднем гидронефрозе. ВРАЧ. № 7, С. 38-40.
• Журавлев В.Н., Баженов И.В., Зырьянов А.В. Малоинвазивная открытая ретроперитонеоскопия. Тематический сборник малоинвазивные технологии при лечении урологических заболеваний под ред. Ю.Г. Аляева и В.Н. Журавлева. С. 20 56.
• Каситериди И.Г., Сравнительная оценка- современных методов исследования при гидронефрозе. Дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук. М.
• Мартов А.Г., Ергаков Д.В. Новые эндоурологические технологии в диагностике и лечении заболеваний почек и верхних мочевыводящих путей. Малоинвазивные технологии при лечении урологических заболеваний. Тематический сборник. М., С 57-68.
• Чиненов Д.В. Клинико-морфологические параллели структурно- функционального состояния почек и верхних мочевых путей при стенозе лоханочно-мочеточникового сегмента и гидронефроза. Дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук. М.

• Emil A. Tanagho, Jack W.McAninch, Smiths General Urology, Moscow 2005, p.
• Чалый М.Е. Оценка органного кровообращения при урологических заболеваниях с применением эходопплерографии. Дисс. на соискание ученой степени докт. мед наук. М.

#BBD0E0 »

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ (схемы)