Одобрено Объединенной комиссией

по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «29» ноября 2016 года

Протокол № 16

Приложение к клиническому протоколу диагностики и лечения

по профилю «Акушерство и гинекология»

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

1.  Название оперативного вмешательства: Лечение бесплодия методом ЭКО/ЭКО-ИКСИ короткий протокол с агонистами гонадотропного релизинг гормона (агонистами-ГнРГ).

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 года (пересмотрен 2016 г).

I. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

1. Цель проведения процедуры/вмешательства: наступление беременности .

2. Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства Показания для проведения процедуры/вмешательства:

• бесплодие, не поддающееся терапии, вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем другими методами.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:

• соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями для вынашивания беременности и родов;
• врожденные пороки развития, приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов и вынашивание беременности;
• доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения, препятствующие имплантации эмбрионов;
• острые воспалительные заболевания любой локализации;
• злокачественные новообразования любой локализации на момент начала процедуры (за исключением случаев планирования отсроченного материнства).

3. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий Перечень основных диагностических мероприятий:

Для женщины:

• определение группы крови и резус-фактора;
• клинический анализ крови, включая время свертываемости;
• анализ крови на сифилис, вирус иммунодефицита человека, гепатиты В и С;
• исследование на инфекции (хламидии, ВПГ, ЦМВ, уреаплазма, микоплазма, гонорея, трихомониаз, токсоплазмоз, краснуха);
• определение в крови пролактина, ЛГ, ФСГ, тестостерона, ТТГ, на 3-5 день менструального цикла;
• биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, глюкоза крови, общий белок, мочевина, креатинин);
• коагулограмма (протромбиновый индекс, АЧТВ, фибриноген);
• исследование на флору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища;
• цитологическое исследование мазков шейки матки;
• общий анализ мочи;
• ультразвуковое исследование органов малого таза;
• ультразвуковое исследование молочных желез;
• исследование состояния матки и маточных труб методом гистеросальпингографии и/или лапароскопии;
• флюорография/обзорная рентгенография грудной клетки;
• электрокардиография;
• осмотр терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности с предоставлением заключения;
• справка с центра психического здоровья.

Для мужчины:

• анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С;
• определение группы крови и резус-фактор;
• спермограмма, морфологическое исследование эякулята;
• микроскопия мазка из уретры;

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: Для женщины:

• определение в крови эстрадиола, прогестерона, кортизола, трийодтиронина, тироксина, дегидроэпиандростендиона сульфата, антимюллеровского гормона;
• обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных антител;
• волчаночный антикоагулянт, гемостазиограмма;
• бактериологический посев из цервикального канала и определение чувствительности к антибиотикам;
• онкомаркеры;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек;
• гистероскопия с гистологическим исследованием эндометрия;
• консультация генетика, кариотипирование;

• консультация других специалистов по показаниям с предоставлением заключения.

Для мужчин:

• обследование на ЛГ, ФСГ, тестостерон, пролактин, тест на простатспецифические антитела;
• инфекционное обследование (хламидиоз, уро- и микоплазмоз, вирус простого герпеса, цитомегалия);
• бактериологический посев спермы (или секрета предстательной железы);
• гипоосмолярный тест и флотация спермы (при некроспермии);
• исследование кариотипа и другие генетические исследования;
• исследование секрета предстательной железы;
• ультразвуковое исследование органов мошонки, органов малого таза;
• MAR-тест (определение выключенных из оплодотворения сперматозоидов);
• консультация уролога-андролога.

4. Методика проведения процедуры/вмешательства

При индукции суперовуляции могут использоваться следующие группы препаратов: селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов; гонадотропины (человеческий менопаузальный гонадотропин, фолликулостимулирующий гормон, рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон, рекомбинантный лютеинизирующий гормон, хорионический гонадотропин/рекомбинантный); агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона); антагонисты гонадотропин-рилизинг- гормона, соматотропные гормоны, антиэстрогены и другие.

Порядок главных этапов выполнения:

• десенситизация гипофиза с 1-3 дня цикла до пункции агонистами ГнРГ;
• стимуляция суперовуляции препаратами гонадотропинами (с 2-5 день менструального цикла);
• введение триггера – хорионического гонадотропина за 32-36 часов до пункции;
• пункция яичников на 12-22 день от начала стимуляции яичников;
• перенос эмбрионов на 2-6-й день после пункции;
• поддержка беременности 14 дней. Осуществляется после пункции, заканчивается после того, как будет сделан контрольный ХГч 14 дней после переноса;
• контроль беременности по УЗИ на 21 день после переноса эмбрионов; NB! Общая длительность протокола примерно 20-50 дней.

Этапы проведения ЭКО

• пункция фолликулов после стимуляции суперовуляции для получения ооцитов;
• оценка ооцит-кумулюсного комплекса;
• подготовка сперматозоидов для ЭКО;
• инсеминация яйцеклеток обработанной спермой;

• отсутствие прямых показаний к ИКСИ.

Пункция фолликулов:

Врачебная часть: проводят под общей анестезией, иглу проводят трансвагинально, ход иглы контролируют аппаратом УЗИ. Целью пункции является аспирация фолликулярной жидкости.

Оценка ооцит-кумулюсного комплекса:

Эмбриологическая часть: полученную жидкость исследуют с помощью микроскопа для обнаружения яйцеклеток. Визуально производится оценка ооцит- кумулюсного комплекса. Обнаруженные яйцеклетки отмывают от фолликулярной жидкости в специальной среде с буфером, и переносят в лабораторную посуду с культуральной средой. В качестве лабораторной посуды используют чашки Петри, либо культуральные планшеты. Чашки с яйцеклетками помещают в СО2- инкубаторы, в которых поддерживается температура 37-37,5 C и содержание СО2 в атмосфере 5-6 %.

Подготовка сперматозоидов для процедуры ЭКО:

• оценка качества спермы в эякуляте, используя камеру Маклера. Оценивается подвижность сперматозоидов, и проводится подсчет концентрации сперматозоидов категории А+B;
• провести обработку сперматозоидов специальными средами;
• произвести конечную оценку качества сперматозоидов в обработанной среде. Подсчитать концентрацию сперматозоидов категории А+B в камере Маклера.

Инсеминация яйцеклеток обработанной спермой:

• день оплодотворения считается нулевым днем. Оплодотворение проводится обработанной спермой через 2-6 часа после получения яйцеклеток. Для обычного оплодотворения используется приблизительно 50 – 100 тысяч сперматозоидов на каждую яйцеклетку;
• чашка с яйцеклетками и сперматозоидами находятся в инкубаторе до утра следующего дня, где температура и подача СО2 выдерживаются 37-37,5o C и 5-6% соответственно. Утром следующего дня производится оценка наличия оплодотворения.

Необходимые условия для проведения ИКСИ:

• получение подвижных сперматозоидов, пригодных для оплодотворения;
• наличие качественных ооцитов у женщины (зрелые ооциты, наличие первого полярного тельца);
• наличие оборудования, сред и расходных материалов для проведения ИКСИ.

Показания к проведению ИКСИ:

• олигозооспермия - снижение концентрации сперматозоидов менее 15 млн./мл;
• астенозооспермия - менее 25% активноподвижных сперматозоидов в 1 мл эякулята;
• тератозооспермия - менее 4% сперматозоидов нормального строения;

• сочетанная патология спермы (возможно различное сочетание изменений в концентрации, подвижности и строения сперматозоидов, что значительно снижает оплодотворяющую способность спермы);
• наличие антиспермальных антител в эякуляте (MAR-тест более 50%), которые препятствуют естественному оплодотворению даже в случаях нормальной концентрации сперматозоидов.
• неудачные предыдущие попытки ЭКО в анамнезе.

Этапы проведения ИКСИ

• пункция фолликулов после стимуляции суперовуляции для получения ооцитов;
• денудация ооцитов;
• подготовка сперматозоидов для ИКСИ;
• иммобилизация сперматозоида;
• аспирация сперматозоида в иглу (инжектор);
• закрепление ооцита на присоске (холдинге);
• введение сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки;

Врачебная часть:

Пункцию фолликулов проводят под общей анестезией или без нее. Иглу проводят трансвагинально, ход иглы контролируют аппаратом УЗИ. Целью пункции является аспирация фолликулярной жидкости.

Эмбриологическая часть:

• Полученную жидкость исследуют с помощью микроскопа для обнаружения яйцеклеток. Обнаруженные яйцеклетки отмывают от фолликулярной жидкости, и переносят в лабораторную посуду с культуральной средой. В качестве лабораторной посуды используют чашки Петри, либо культуральные планшеты. Посуду с яйцеклетками помещают в СО2-инкубаторы, в которых поддерживается температура 37 -37,5° C и содержание СО2 в атмосфере 5-6 %.
• Денудация ооцитов проводится через 2-4 часа после ТВП. Денудирование ооцитов следует проводить, избегая сильного механического воздействия (риск разрыва оболочки клетки, повреждение мейотического веретена деления и искусственного разделения цитоплазмы). Денудированные (очищенные) ооциты помещают в микрокапли со средой для проведения ИКСИ. Инжектирование проводится не ранее, чем через 30 минут после денудации.
• Подготовка сперматозоидов для ИКСИ. Суспензию сперматозоидов для ИКСИ добавляют в специальные среды непосредственно перед началом проведения микроманипуляции .
• Иммобилизация сперматозоида. Выбрать сперматозоид правильной морфологии, и иммобилизировать его двумя-тремя поперечными движениями инъекционной пипетки, прижимая хвост ко дну чашки или с помощью лазера.
• Аспирация сперматозоида в иглу. Сперматозоид аспирировать в иглу со стороны хвоста, остановить движение жидкости в пипетке.
• Закрепление ооцита на присоске. Переместить чашку так, чтобы капля с ооцитом была в фокусе. Ооцит фиксируют присоской.

• Введение сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки. Инъекция сперматозоида проводится путем введения пипетки через оболочку до середины цитоплазмы яйцеклетки. Перенести инжектированные ооциты в среду для культивирования.
• Вспомогательный хэтчинг – методика, применяемая для улучшения имплантации эмбрионов в эндометрий матки путем надрезания наружной оболочки эмбриона.

Показания к применению ВХ:

• возраст пациентки превышает 37 лет;
• повышенный базальный уровень ФСГ (> 10);
• предыдущие безуспешные попытки ЭКО;
• утолщенная или уплотненная наружная оболочка эмбриона.

Методика проведения переноса эмбриона(ов) в полость матки.

Перенос эмбрионов возможен через цервикальный канал или трансмиометрально при наличии специальными катетерами для переноса. Основная задача переноса состоит в ведении эмбриона(ов) в верхнюю треть полость матки в среде для переноса или среде дальнейшего культивирования. Для лучшего контроля процедуры, возможен контроль УЗИ. Возможен перенос не более 3 эмбрионов.

5. Индикаторы эффективности:

• наступление беременности, рождение здорового ребенка.

6. Сокращения, используемые в протоколе:

1. Список разработчиков протокола:

• Локшин Вячеслав Натанович – доктор медицинских наук, профессор, член- корреспондент НАН РК, президент Казахстанской ассоциации репродуктивной медицины, президент Ассоциации международных фармацевтических производителей.
• Валиев Равиль Камилевич – кандидат медицинских наук, врач МКЦР (международный клинический центр репродукции) «Персона», г. Алматы.
• Карибаева Шолпан Кенесовна – кандидат медицинских наук, главный врач МКЦР (международный клинический центр репродукции) «Персона», г. Алматы.
• Рыбина Анастасия Николаевна – акушер-гинеколог I категории, врач МКЦР

«Персона» г. Алматы.

2. Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

3. Список рецензентов:

Утепова Гульнара Тлеулесовна – кандидат медицинских наук, врач высшей категории, заведующая отделения ЭКО Национального научного центра материнства и детства

4. Список использованной литературы:

• Кодекс Республики Казахстан о здоровье народа и системе здравоохранения 18 сентября 2009 года (с изменениями и дополнениями по состоянию на 27.04.2012) № 193-IV ЗРК
• Кодекс Республики Казахстан от 26 декабря 2011 года № 518-IV «О браке (супружестве) и семье».
• Приказ МЗ РК № 627 от «30» октября 2009 года «Об утверждении Правил проведения вспомогательных репродуктивных методов и технологий»
• Приказ МЗ РК № 162 от «30» марта 2011 года «Об изменениях и дополнениях в Приказ №627».
• Роль антимюллерова гормона (АМГ) в норме и при различных гинекологических заболеваниях. Боярский К.Ю., Гайдуков С.Н.
• Оценка частоты, морфологической и микробиологической структуры хронического эндометрита у пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия и неудачными попытками экстракорпорального оплодотворения. Гинекология №3. Том 2009г. Феоктистов А.А., Овсянникова Т.В., Камилова Д.П.
• Современные аспекты патогенеза и лечения эндокринного бесплодия. И.В. Загребельная. Международный медицинский журнал. 2010 г №1.
• Синдром поликистозных яичников. Тактика лечения бесплодия у пациенток с СПКЯ. О.Ф.Серова, Н.В.Зароченцева. Гинекологическая эндокринология. Том7, №9. 2005г.

• К вопросу обеспечения мониторинга гормонального статуса женщин. В.В. Каминский, С.И. Жук, Н.А. Синенко, А.В. Каминский. Репродуктивное здоровье женщины. 2(36)2008г.
• Тактика ведения больных с синдромом «пустых» фолликулов в программах экстракорпорального оплодотворения. Палиева Наталья Викторовна. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. 2005 г.
• Модифицированный протокол циклов ЭКО у женщин со сниженным овариальным резервом. А.М.Феськов, В.В.Лазуренко, О.В.Мерцалова, И.А.Феськова. УДК:618.177-02:616.43:611
• Совершенствован6ие методов диагностики и лечения в гинекологии. Кудайбергенов Т.К., Султанова Ж.У., Манасова И.К. Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии. Алматы стр. 177-178.
• Особенности вспомогательных репродуктивных технологий при некоторых гинекологических заболеваниях. Локшин В.Н. Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии. Алматы стр. 185-187.
• Неполноценная лютеиновая фаза – тактика ведения пациенток с привычной потерей беременности Сидельникова Н.М. Гинекология.– 2002.– №4.
• Controlled Ovarian Stimulation with recombinant-FSH plus recombinant-LH human Menopausal Gonadotropin based on the number of retrieved oocytes: results from a routine clinical practice in a real-life population. Revelli A^1,2, Pettinau G³, Basso G⁴, Carosso A⁵, Ferrero A⁶, Dallan C⁷, Canosa S⁸, Gennarelli G^9,10, Guidetti D¹¹, Filippini C¹², Benedetto C¹³. Reprod Biol Endocrinol. 2015 Jul 25;13:77. doi: 10.1186/s12958-015- 0080-6

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9