1.1 Код (ы) МКБ - 10:

M81.0 Постменопаузный остеопороз

M81.1 Остеопороз после удаления яичников

N90 Другие не воспалительные болезни вульвы и промежности

N95 Нарушения менопаузы и другие нарушения в околоменопаузном периоде

N95.3 Состояния, связанные с искусственно вызванной менопаузой

N95.8 Другие уточненные нарушения менопаузного и перименопаузного периода 

N95.9 Менопаузные и перименопаузные нарушения неуточненные

1.2 Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2022 год). 

1.3 Сокращения, используемые в протоколе: 

HbeAg – антиген вируса гепатита В β ХГЧ – хорионический гонадотропин человека 

АВ – атрофический вагинит 

АлАТ – аланинаминотрансфераза 

АсАТ – аспартатаминотрансфераза 

АТ-ТГ – антитела к тиреоглобулину 

АТ-ТПО – антитела к тиреоиднойпероксидазе 

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время 

ДРА – двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия 

ЗГТ – заместительная гормональная терапия 

ИФА – иммунофлюоресцентный анализ 

КУДИ – комплексное уродинамическое исследование 

ЛГ – лютеинизирующий гормон 

МНО – международное нормализованное отношение 

НМ – недержание мочи 

РФМК – растворимый фибрин мономерный комплекс 

ТТГ – тиреотропный гормон 

УГР – урогенитальные расстройства 

УЗИ – ультразвуковое исследование 

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон 

ХС – ЛПВП – холестерин липопротеинов высокой плотности 

ХС – ЛПНП – холестерин липопротеинов низкой плотности 

ХС-ЛПОНП – липопротеины очень низкой плотности 

ЭКГ – электрокардиография 

1.4 Пользователи протокола: акушеры – гинекологи, терапевты, врачи общей практики, кардиологи, эндокринологи, ревматологи, урологи, фельдшера. 

1.5 Категория пациентов: женщины в пери/постменопаузе, с преждевременной/ ранней менопаузой, хирургической менопаузой.

1.6 Шкала уровня доказательности: А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. 

В Высококачественный (++) систематический обзор когортных исследований или исследований случай-контроль или высококачественных (++) когортных исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. 

С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. 

D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. 

Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения (Canadian Task Force on Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций*

1.7 Определение [1]: 

Нарушения менопаузы и нарушения в околоменопаузальном периоде делятся на несколько групп: генитоуринальные расстройства (УГР), постменопаузальный остеопороз. 

Генитоуринарный синдром — симптомокомплекс, ассоциированный со снижением эстрогенов и других половых стероидов, включающий в себя изменения, возникающие в наружных половых органах, промежности, влагалище, уретре и мочевом пузыре. 

Недержание мочи — непроизвольное выделение мочи, являющееся социальной или гигиенической проблемой, при наличии объективных проявлений неконтролируемого мочеиспускания 

Постменопаузальный остеопороз — системное заболевание скелета, характеризующееся нарушением архитектоники костной ткани и прогрессивным уменьшением минеральной плотности костной ткани, что приводит к снижению прочности кости и повышению риска переломов. 

Эмоционально-аффективные расстройства включают различные формы депрессии, тревожные и панические расстройства, фобии, обсессивнокомпульсивные расстройства. 

1.8. Клиническая классификация [1,2,3,4]: 

• Гиперактивный мочевой пузырь – состояние, характеризующееся непроизвольными сокращениями детрузора во время его заполнения, которые могут быть как спонтанными, так и спровоцированными (70% женщин отмечают связь УГР с наступлением климактерия); 

• Императивный позыв к мочеиспусканию – появление сильного, неожиданно возникшего позыва к мочеиспусканию, который в случае невозможности его реализации приводит к недержанию мочи (императивное, или ургентное НМ); 

• Истинное НМ – при напряжении (так называемое стрессовое НМнепроизвольная потеря мочи, связанная с физическим напряжением, объективно доказуемая и вызывающая социальные и/или гигиенические проблемы); 

• Смешанное НМ – сочетание стрессового и императивного НМ с преобладанием одного из них. Классификация УГР по степени тяжести [3,4]: 

• лёгкая степень УГР: симптомы АВ сочетаются с поллакиурией, никтурией, цисталгией; 

• средняя степень тяжести УГР: 

состояния, при которых сочетаются симптомы АВ, цистоуретрита и истинного НМ при напряжении; 

• тяжёлая степень УГР: 

сочетание симптомов АВ, цистоуретрита и смешанного НМ. 

Клиническая классификация постменопаузального остеопороза:

 • первичный (возраст зависимая потеря костной массы): 

✓ постменопаузальный остеопороз (1 тип); 

✓ сенильный остеопороз (2 тип); 

• вторичный – осложнение различных патологических состояний и их лечения.

2.1. Диагностические критерии: 

Жалобы и анамнез: 

При УГР в климактерическом периоде выделяют жалобы, связанные с АВ и расстройством мочеиспускания. Жалобы, связанные с АВ:

 • сухость, зуд, жжение во влагалище;

 • диспареуния (болезненность при половом акте); 

• рецидивирующие выделения из влагалища; 

• контактные кровянистые выделения; 

• опущение передней и задней стенок влагалища. Жалобы, связанные с расстройством мочеиспускания: 

• поллакиурию (мочеиспускание более 6-8 раз в сутки); 

• никтурию (ночные мочеиспускания более 2 раз за ночь); 

• цисталгию (частые, болезненные мочеиспускания в отсутствие объективных признаков поражения мочевого пузыря); 

• НМ при напряжении; 

• императивные позывы к мочеиспусканию; 

• императивное НМ. Жалобы при постменопаузальном остеопорозе: 

• боль в крестце и поясничной области, усиливающаяся при физической нагрузке и ходьбе (интенсивные, не прекращающиеся в покое боли в позвоночнике, области таза, большеберцовых костях, болевой синдром усиливается по мере прогрессирования заболевания); 

• деформация тел позвонков, нарушение осанки (формирование кифоза грудного отдела позвоночника); 

• уменьшение роста более чем на 2 см в год или на 4 см в течение жизни; 

• общая слабость; 

• повышенная утомляемость; 

• мышечная слабость; 

• ощущение тяжести между лопатками; 

• снижение трудоспособности и способности к самообслуживанию. Физикальное обследование [4] (А): 

• оценка индекса массы тела: повышение веса и перераспределение жира с формированием абдоминального и/или висцерального типа ожирения; 

• измерение АД; 

• гинекологическое исследование: снижение эластичности стенок влагалища, атрофия слизистой влагалища, положительная кашлевая проба, проба Вальсальвы, одночасовой прокладочный тест. Лабораторные исследования: 

Основные методы лабораторного исследования на амбулаторном уровне: 

Цитологическое исследование мазка из шейки матки ПАП-тест: 

отсутствие патологии шейки матки. 

Определение степени чистоты гинекологического мазка: 

отсутствие лейкоцитарной реакции. 

Биохимический анализ крови:

 уровень глюкозы натощак. 

Общий анализ крови 6 параметров: 

отсутствие воспалительной реакции.

Бактериологическое исследование мочи: 

отсутствие микрофлоры или наличие условно-патогенной микрофлоры в количестве до 10*5 КОЕ/мл. 

Определение уровня гормонов щитовидной железы: 

ТТГ. 

Дополнительные методы лабораторного исследования на амбулаторном уровне: 

Бактериологическое исследование вагинального отделяемого: определяется видовой и количественный состав вагинальной микрофлоры. 

Коагулограмма: 

повышение фактора VII, снижение уровня тканевого активатора плазминогена и повышение ингибитора активатора плазминогена-1 (ИАП-1), т.е. подавление фибринолиза, снижение эластичности сосудистой стенки и артериального кровотока. 

Биохимический анализ крови: 

глюкозо-толерантный тест, липидный профиль крови, кальций общий и ионизированный, фосфор крови, общая щелочная фосфатаза, общий белок, остеокальцин, уровень 25(OH) D3, клиренс креатинина. 

Определение уровня гормонов щитовидной железы: 

Т4 свободный, анти ТПО, анти ТГ. 

Инструментальные исследования: 

Трансвагинальное УЗИ: 

отсутствие патологии в эндометрии в постменопаузе (толщина на М-эхо до 5 мм). 

Кольпоскопическое исследование – по показаниям при наличии дисплазии эпителия шейки матки или влагалища, эрозированной поверхности шейки матки или влагалища. Комплексное уродинамическое исследование рекомендуется при наличии нарушений мочеиспускания проведение. (Уровень рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2b). 

В ходе исследования определяют: 

физиологический и максимальный объем мочевого пузыря, максимальную скорость потока мочи, максимальное уретральное сопротивление, индекс уретрального сопротивления, наличие или отсутствие внезапных подъемов уретрального и/или детрузорного давления, наличие остаточной мочи. Полученные данные позволяют определить форму и степень тяжести недержания мочи и других нарушений мочеиспускания и разработать план ведения пациентки. Денситометрия (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА) поясничного отдела позвоночника и шейки бедра рекомендуется при наличии переломов в анамнезе/наличии факторов риска остеопороза. (Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a). 

Критерии ВОЗ по интерпретации результатов ДЭРА у женщин: 

✓ норма – показатели Т-критерия от +2,5 до –1 стандартных отклонений от пиковой костной массы; 

✓ остеопения – показатели Т-критерия от –1 до –2,5 стандартных отклонений; 

✓ остеопороз – показатели Т-критерия –2,5 стандартных отклонений и ниже; 

✓ тяжелый остеопороз — показатели Т-критерия –2,5 стандартных отклонений и ниже с наличием в анамнезе одного и более переломов. 

Оценка индивидуальной 10-летней вероятности переломов (FRAX) рекомендуется при наличии факторов риска остеопороза у женщин в постменопаузе старше 50 лет. 

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a) УЗИ печени (у женщин с избыточной массой тела); 

ЭКГ (у женщин с избыточной массой тела). 

Показания для консультации специалистов: 

• консультация уролога – при наличии признаков хронического цистита, эпизодов задержки мочеиспускания; 

• консультация невропатолога – при наличии заболеваний центральной и/или периферической нервной системы; 

• консультация психотерапевта – для оценки степени психологических и психосоматических расстройств; 

• консультация терапевта при наличии сопутствующей соматической патологии. 2.2. Диагностический алгоритм (схема):

2.3. Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Цели лечения:

• замещение (восполнение) гормональной функции яичников у женщин путем назначения МГТ;

• улучшение общего состояния при минимальном дозовом режиме МГТ;

• профилактика поздних обменных нарушений.

3.1 Немедикаментозное лечение: не проводится.

Режим: общий.

Диета: стол общий

3.2 Медикаментозное лечение [1,2,3,4,5,6,7, 14,15,16] :

Гормональная терапия:

• системная и/или местная менопаузальная гормональная терапия.

Локальная (вагинальная) терапия эстрогенами в низких дозах предпочтительна для женщин с жалобами на сухость влагалища, диспареунию или дискомфорт при половой жизни, связанный с этим состоянием. Длительные наблюдения (6–24 мес.) показывают отсутствие влияния локальных эстрогенов на эндометрий, поэтому не требуется дополнительного использования прогестагенов. Локальные эстрогены не повышают риск венозной тромбоэмболии.

Схема лечения: 

эстриол (крем или свечи) по 0,25–1,0 мг 1 раз в сутки (на ночь) во влагалище 2 недели, далее по 0,25–1,0 мг в сутки 2 раза в неделю. Лечение проводится пожизненно. (Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a). Эстриол интравагинально можно назначать женщинам в возрасте старше 60 лет. Ограничений для перерывов и возобновления приема этих препаратов нет. В зависимости от тяжести симптомов гормональные препараты могут использоваться совместно с любрикантами. Можно сочетать введение эстриола с лактобактериями. Препараты эстрадиола для вагинального введения в РК не зарегистрированы

• Частичный положительный эффект локальной гормонотерапии может наблюдаться также при рецидивирующих урогенитальных инфекциях, гиперактивном мочевом пузыре, дизурии.

• Применение локальных эстрогенов не эффективно для лечения стрессового недержания, но может давать положительный результат в отношении симптомов ургентности и учащенного мочеиспускания. Это подтверждается данными ICI. При гиперактивном мочевом пузыре показана коррекция образа жизни, применение антихолинергических препаратов и агонистов β-адренорецепторов в качестве монотерапии или в комбинации с локальными эстрогенами.

• Для женщин со стрессовым недержанием мочи эффективны тренировки мышц тазового дна, а пациентки с тяжелой степенью заболевания подлежат оперативному лечению (слинговые операции).

• При раке эндометрия или молочной железы в анамнезе назначение низкодозированных локальных эстрогенов зависит от желания женщины, ее информированности о потенциальных рисках после консультации с врачомонкологом.

• Системная менопаузальная гормональная терапия проводится по принципам, изложенным в клиническом протоколе «Менопауза и климактерическое состояние у женщины», одобренный Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «25» июня 2020 года Протокол №101, результатов проведенных рандомизированных исследований, систематических обзоров, представленных в базе данных библиотеки Кокрайн (14, 5,16). Не рекомендовано назначать препараты тестостерона для лечения женщин с когнитивными, сердечно-сосудистыми, метаболическими нарушениями и сексуальной дисфункцией [2,3,5,14] (Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а). Негормональная терапия: для некоторых пациенток возможно применение гиалуроновой кислоты местно во влагалище и вульву при урогенитальной атрофии в виде вагинального крема или инъекций обьемообразующих гелей, созданных на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты плотностью с высокой плотностью (Уровень доказательности L).

Терапия лекарственными средствами, влияющими на функциональное состояние мочевого пузыря и мочеиспускательного канала [1]:

Длительность лечения подбирается индивидуально, но не менее 3 месяцев.

М-холинолитики:

• оксибутинин по 5 мг 1–3 раза в сутки внутрь до еды;

• толтеродин по 2 мг 2 раза в сутки;

• троспия хлорид 5–15 мг в 2–3 приёма. Лечение остеопороза [1,2,3,4,5,6,7,8,9,14,15,16] Лечение остеопороза проводится согласно клиническому протоколу «Остеопороз», одобренному Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «29» сентября 2016 года Протокол №12, а также на основании результатов проведенных рандомизированных исследований, систематических обзоров, представленных в Кокрайновской базе данных (14, 5,16).

3.3 Хирургическое вмешательство на амбулаторном уровне: не проводится

3.4 Дальнейшее ведение:

Профилактика [1,2,3,4,5,9] Специфических профилактических мероприятий в отношении пациенток в пери- и постменопаузе не разработано. Неспецифическая профилактика подразумевает физическую активность, правильное питание и ведение здорового образа жизни.

• Рекомендованы регулярные физические занятия для улучшения качества жизни, снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности. Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств – 2b) 

• У физически активных лиц улучшается метаболический профиль, сохраняются мышечная масса (профилактика саркопении) и сила, когнитивные способности и качество жизни. Заболевания сердца, инсульт, переломы и некоторые онкологические заболевания, например, рак молочной железы и рак толстой кишки, встречаются гораздо реже. Оптимальные физические нагрузки составляют как минимум 150 мин. упражнений средней интенсивности в неделю. Однако рекомендованная интенсивность аэробной активности должна учитывать физическое состояние пожилых людей. 

• Рекомендовано снижение массы тела при наличии избыточной массы тела или ожирения [2] . 

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств – 2b). Главные особенности метаболического синдрома у многих женщин в постменопаузе - одновременное возникновение ИР и ожирения (особенно висцерального). Снижение массы тела лишь на 5–10 % достаточно для коррекции многих нарушений, ассоциированных с синдромом инсулинорезистентности. 

• Рекомендовано следовать принципам здорового питания [2]. 

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b). Основные компоненты здорового питания: несколько порций в день фруктов и овощей, цельных злаков, рыба дважды в неделю и низкое общее потребление жиров, рекомендуется отдавать предпочтение оливковому маслу. Потребление соли должно быть ограничено, а дневное количество алкоголя не должно превышать 20 г. 

• Рекомендовано отказаться от курения. 

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств – 2b) 

• Рекомендовано следовать принципам, способствующим сохранению когнитивной функции в старшем возрасте. 

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b). 

Существует три главных подхода для сохранения когнитивной функции: 

- улучшение состояния головного мозга за счет профилактики и лечения артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа, дислипидемии, ожирения и отказа от курения; 

- повышение когнитивного резерва с помощью различных видов досуга, стимулирующих познавательную деятельность, и высокой социальной активности; 

- профилактика патологических изменений, характерных для болезни Альцгеймера, которая также включает регулярные физические занятия, применение методик по формированию стрессоустойчивости и сохранение хорошего сердечно-сосудистого здоровья в целом. 

• МГТ, начатая в среднем возрасте, способствует снижению риска болезни Альцгеймера и деменции. 

• Необходим новый стиль взаимоотношений врач - пациент, при котором врач становится советчиком, а пациентка должна взять ответственность за свое собственное здоровье. 

3.5 Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: 

• купирование клинических симптомов УГР; 

• сохранение и/или улучшение минеральной плотности костной ткани, отсутствие переломов; 

• улучшение качества жизни женщины (улучшение сна, снижение степени депресии и других проявлений со стороны нервной системы).

4.1 Показания для плановой госпитализации:

• стрессовое недержание мочи;

• сочетание УГР с ректоцеле и уретероцеле в целях оперативного лечения.

4.2 Показания для экстренной госпитализации: нет.

5. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: нет. 

5.1 Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет. 

5.2 Немедикаментозное лечение:

 Режим: общий. 

Диета: стол общий. 

5.3 Медикаментозное лечение: нет. 

5.4 Хирургическое вмешательство: хирургическое лечение при стрессовом типе НМ и при сочетании с ректоцеле и уретероцеле проводится согласно клиническому протоколу «Стрессовое недержание мочи», утвержденному Экспертной комиссией по вопросам развития здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 05.05.2014 года Протокол №6. 

5.5 Дальнейшее ведение: нет. 

5.6 Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: 

• отсутствие осложнений/поздних проявлений климактерического синдрома; 

• улучшение качества жизни

6.1 Список разработчиков протокола:

1) Укыбасова Талшин Мухадесовна – доктор медицинских наук, профессор, врач акушер-гинеколог, старший ординатор-консультант Клинического академического департамента Женское Здоровье Корпоративного фонда «University Medical Center».

2) Иманкулова Балкенже Жаркемовна – кандидат медицинских наук, МВА, врач акушер-гинеколог, заведующая отделением гинекологии (амбулатория) клинического академического департамента Женское Здоровье Корпоративного фонда «University Medical Center».

3) Аймагамбетова Гульжанат Нурaтдиновна – ассистент профессор Школы медицины Назарбаев Университета, врач акушер-гинеколог.

4) Марат Айзада Маратовна – ассистент кафедры акушерства и гинекологии НАО «Медицинский университет Астана», врач акушер-гинеколог.

5) Жетимкаринова Гаухар Ерлановна – врач клинический фармаколог Корпоративного фонда «University Medical Center».

6.2 Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

6.3 Рецензент: Бикташева Хазина Мусатаевна – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по организационной работе Института Репродуктивной медицины.

6.4 Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

6.5 Список использованной литературы:

1) R. J. Baber, N. Panay, A. Fenton et al. 2016 IMS Recommendations on women's midlife health and menopause hormone therapy.//CLIMACTERIC, 2016 Apr;19(2):109-50. doi: 10.3109 /13697137. 2015.1129166.

2) The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society/ Menopause, Vol. 24, No. 7, pp. 728-753, 2017 by The North American Menopause Society).

3) Menopause: diagnosis and management NICE guideline Published: 12 November 2015NICE 2019. All rights reserved. Subject to Notice of rights (https://www.nice.org.uk/terms-andconditions#notice-of-rights). Last updated December 2019 Page 31

4) J.L.Shifren, M.L.S.Gass. The North American Menopause Society recommendations for clinical care of midlife women. //Menopause, 2014, 21 (10).

5) F.W. Ngai. Relationships between menopausal symptoms, sense of coherence, coping strategies, and quality of life.//Menopause, 2019, 26(7), https://doi.org/10.1097/GME.0000000000001299.

6) Cobin RH, Goodman NF, Committee ARES. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology: Position Statement on Menopause-2017. Update. Endocr Pract. 2017; 23:869-880.

7) Клинический Протокол МЗ РК «Менопауза и климактерическое состояние у женщины», 2020 г.

8) Клинический Протокол МЗ РК «Остеопороз», 2016 г.

9) Portman DJ, Gass ML. Genitourinary syndrome of menopause: new terminology for vulvovaginal atrophy from the International Society for the Study of Women’s Sexual Health and The North American Menopause Society. Menopause 2014;21:1063–1068

10) Health and The North American Menopause Society. Menopause 2014;21:1063– 1068

11) Barry S. Komm and Arkadi A. Chines Bazedoxifene: the evolving role of thirdgeneration selective estrogen-receptor modulators in the management of postmenopausal osteoporosis https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3383524/

12) BMJ Best practice guidelines. Osteoporosis. https://bestpractice.bmj.com/topics/engb/85/treatment-algorithm

13) BMJ Best practice guidelines. Urinary incontinence in women. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/169/treatment-algorithm

14) Alhasso AA, Glazener CMA, Pickard R, N'Dow JMO. Adrenergic drugs for urinary incontinence in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD001842. DOI: 10.1002/14651858.CD001842.

15)Kathryn A Martin, Robert L Barbieri. Preparations for menopausal hormone therapy. https://www.cochranelibrary.com/es/cdsr/doi/10.1002/ 14651858.CD 001842;

16)Formoso G, Perrone E, Maltoni S, et al. Short-term and long-term effects of tibolone in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2016; 10:CD008536;

17) The Effects of Tibolone in Older Postmenopausal Women, (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3684062/); 18) Preparations for menopausal hormone therapy (ttps://www.uptodate.com/contents/preparations-for-menopausal-hormonehtherapy?search=Tibolone&source=search_result&selectedTitle=2~12&usage_type=de fault&display_rank=1; 19) Formoso G, Perrone E, Maltoni S, et al. Short-term and long-term effects of tibolone in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2016; 10:CD008536.