Код(ы) МКБ-10: 

Сокращения, используемые в протоколе:

Определение 

Преждевременные роды - это роды, наступившие при сроке беременности от 22 недель + 0 дней до 36 недель + 6 дней недель (154-258 дней), при этом установление срока беременности определяется на основании данных о 1-м дне последней менструации (при регулярном менструальном цикле) и УЗИ плода, выполненном в 1-м триместре. По данным ВОЗ, один из десяти новорожденных в мире рождается недоношенным, при этом количество недоношенных детей в большинстве стран остается неизменным или даже увеличивается. Профилактика преждевременных родов является одной из самых сложных задач в акушерстве, причем угроза преждевременных родов (например, в результате цервикальной недостаточности) относится к частым показаниям для госпитализации.

  Классификация: 

Классификация преждевременных родов в соответствии со сроком беременности:

  экстремально ранние преждевременные роды - 22 недель+0 дней-27 недель+6 дней;

  ранние преждевременные роды - 28 недель+0 дней-31 неделя+6 дней; 

 преждевременные роды – 32 недель+0 дней -33 недели+6 дней; 

поздние преждевременные роды – 34 недели+ 0 дней-36 недель+6 дней 

Диагностические критерии: 

Преждевременными родами считаются:

  роды в сроке от 22 полных недель 0 дней до 36 недель 6 дней; 

 клинически документированные сокращения матки (≥4 каждые 20 минут или ≥8 за 60 минут) плюс: раскрытие шейки матки ≥3 см или 

 длина шейки матки <25 мм по данным трансвагинального УЗИ или 3 

 разрыв плодного пузыря; 

 целый плодный пузырь и динамические структурные изменения шейки матки. 

Жалобы и анамнез:

  неболезненные и нерегулярные сокращения матки; 

 боли в пояснице; 

 ощущение давления во влагалище или малом тазу; 

 выделения слизи из влагалища, которые могут быть прозрачными, розовыми или слегка кровянистыми («слизистая пробка»);

  анамнез (см. факторы риска). 

Факторы риска преждевременных родов: 

 возраст <17 или >35 лет;

 короткий интервал между беременностями (например, <18 месяцев); 

 ИМТ <18,5 кг/м2 или вес до беременности <50 кг; 

 продолжительный рабочий день (например, >80 часов в неделю); 

 заболевания матери (например, гипертония, диабет, заболевания щитовидной железы, астма и т. д.); 

 абдоминальная хирургия матери во время беременности; 

 курение (например, табак);

  героин;

  аборты в анамнезе у пациентки; 

 индуцированные преждевременные роды в анамнезе у пациентки; 

 преждевременные роды у матери пациентки;

  поздний репродуктивный возраст пациентки [2];

  патология шейки матки у пациентки [1]; 

 аномалии развития матки у пациентки [2]; 

 данная беременность, наступившая при помощи вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ);

  многоплодие в данной беременности;

  кровотечения на ранних сроках данной беременности [2]; 

 мочеполовые инфекции [1];

 укорочение длины шейки матки ≤25 мм и/или расширение шейки матки ≥10 мм до 24 недель беременности; 

Физикальное обследование: 

Осмотр шейки матки в зеркалах: 

наличия/отсутствия и количества кровянистых выделений; 

 исключения/подтверждения пролабирования плодного пузыря; 

 наличия/отсутствия выпадения петлей пуповины или мелких частей плода при преждевременном разрыве плодных оболочек. 

Влагалищное исследование для определения состояния родовых путей и степени «зрелости» шейки матки. 

Противопоказания: 

 предлежание плаценты (при УЗИ);

 пролабирование плодного пузыря;

  преждевременный разрыв плодных оболочек [3].

 Примечание: изменения шейки матки при физикальном обследовании, которые предшествуют или сопровождают настоящие роды, включают расширение, сглаживание, размягчение и перемещение в более переднее положение. Скорость изменения шейки матки отличает созревание шейки матки, которое происходит в течение нескольких дней или недель, от настоящих родов, при которых изменение шейки матки происходит в течение нескольких минут или часов. Короткая или расширенная шейка матки может быть первым клиническим проявлением надвигающихся преждевременных родов, вызванных субклиническим воспалением.

 Аускультация сердцебиения плода.

 Лабораторные методы исследования:

  общий анализ крови; 

 С-реактивный белок (при преждевременном разрыве плодных оболочек); 

 мазок из влагалища на бактериологическое исследование включая посев на гемолитический стрептококк (БГС) (в 35-37 недель амбулаторно). 

NB! Определение лейкоцитов крови, С-реактивного белка. [УД-В]. 

Примечание: число лейкоцитов возрастает через 24 часа после введения кортикостероидов (КС) и постепенно возвращается к исходному уровню через 3 дня после профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) плода. Наиболее точным маркером является С-реактивный белок, его чувствительность составляет 68,7%, специфичность - 77,1% [4]. 

NB! Определение антигена стрептококка группы В (СГВ) (S. agalactiae) [2, 24]. [УД-В]. 

Примечание: связь между колонизацией СГВ во время беременности и ПР не доказана, однако имеет место повышенный риск неонатального сепсиса, что делает данное исследование клинически целесообразным [4].

 При преждевременном разрыве плодных оболочек дополнительно: 

 положительный микроскопический тест на наличие элементов околоплодных вод. [УД-С]. 

Инструментальные методы исследования: 

 Кардиотокография плода (с 32 недель) для объективной оценки сократительной деятельности матки и состояния плода; 

 УЗИ плода; 

 цервикометрия (с 22 до 34 недель): укорочение шейки матки ≤ 2,5 см, пролабирование плодного пузыря в цервикальный канал. [УД-А]

  Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

  заболевания мочевыделительной системы (пиелонефрит, цистит, мочекаменная болезнь);

  острый аппендицит во время беременности; 

 преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

  некроз миоматозного узла;

  несостоятельность рубца на матке. 

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:

Показания для плановой госпитализации: истмико-цервикальная недостаточность (для хирургической коррекции);

  Показания для экстренной госпитализации: угроза преждевременных родов.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:

 Наименьший уровень смертности у недоношенных новорожденных достигается, в первую очередь, госпитализацией беременных женщин в соответствии с соответствующем уровнем регионализации [8].

  Стационары родовспоможения 2-го уровня регионализации: 

 женщины, у которых ожидаются преждевременные роды при сроке гестации 34 недели 0 дней – 36 недели 6 дней. 

Стационары родовспоможения 3-го уровня регионализации: 

беременные женщины, у которых ожидаются преждевременные роды при сроке гестации 22 недели 0 дней – 33 недели 6 дней. На всех этапах оказания помощи необходима полная информированность пациентки об ее состоянии, состоянии плода, прогнозе исхода преждевременных родов для новорожденного, выбранной акушерской тактике и возможных осложнениях.

NB! Пациентки, без прогрессирующего раскрытия и сглаживания шейки матки выписываются, если подтверждено благополучие плода (например, реактивный нестрессовый тест) и акушерские осложнения, связанные с преждевременными родами, такие как отслойка, хориоамнионит, разрыв плодных оболочек, были исключены. Им даются инструкции о последующем наблюдении через одну-две недели и по необходимости [2]. 

Медикаментозное лечение: 

Токолитическая терапия:

  при угрозе преждевременных родов в сроках беременности 24 недели + 0 дней – 33 недели + 6 дней рекомендована токолитическая терапия [1, 2, 3] [УД-А];

  токолитическая терапия в сроках менее 24 недель не показана, беседа с разъяснением семье о неблагоприятном прогнозе для новорожденного при родах в этом сроке [1, 2]; 

 при отсутствии клинически доказанных признаков преждевременных родов, токолитическая терапия не рекомендована [9,10] [УД-С] 

Антибиотикопрофилактика: Антенатальная антибиотикопрофилактика:

 необходимо проводить бактериологический посев на β-гемолитический стрептококк у всех женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек с неизвестным статусом носительства β-гемолитического стрептококка; 

антибактериальная терапия (перорально Эритромицин 250 мг 4 раза в день) с целью пролонгирования беременности и снижения неонатальной заболеваемости с момента постановки диагноза преждевременный разрыв плодных оболочек в течение 10 дней либо до родов (если они начинаются ранее) [27, 28, 29, 30]. УД-А; 10 

научно доказанным и подтвержденными препаратами являются ампициллин/амоксициллин и/или эритромицин. Применение антибиотиков ассоциировано со значительным снижением частоты хориоамнионита, неонатальной инфекции и перинатальной смертности [30]; 

 для женщин с противопоказаниями к эритромицину, использовать пероральный пенициллин в течение 10 дней или до родов (если они начинаются ранее);

  решение о повторном курсе антибактериальной терапии принимается в зависимости от результатов инфекционно-воспалительного мониторинга; 

при преждевременном разрыве плодных оболочек не рекомендовано применение амоксициллина+клавулоновой кислоты в связи с высокой частотой развития некротизирующего энтероколита у новорожденных [31]; 

 антибактериальная терапия не должна быть использована для улучшения неонатальных исходов у женщин с угрозой преждевременных родов и целым плодным пузырем [1, 3]. 

Интранатальная антибиотикопрофилактика [1, 3, 30, 32, 35] Применять антибиотикопрофилактику при:

 с началом родовой деятельности; 

стрептококковая инфекция группы В, бактериурия либо была колонизация стрептококковой инфекцией группы В, бактериурия во время предыдущей беременности, подтверждено культуральным исследованием (бактериологический посев) либо ПЦР в образцах вагинального мазка, взятого в 35-37 недель беременности или за 3-5 недель до предполагаемого родоразрешения [1, 3, 32, 33, 34, 34];

 у предыдущего ребенка была инвазивная стрептококковая инфекция группы В [11]; 

 хорионамнионит (см. клинический протокол «Хорионамнионит»). Во время преждевременных родов антибиотики должны быть назначены с профилактической целью. Первая доза должна быть введена как минимум за 4 ч до рождения ребёнка (УД-B) 

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):