Код(ы) МКБ-10:

 Сокращения, используемые в протоколе: 

Шкала уровня доказательности:

 Определение [1-7] : Невынашивание беременности (самопроизвольный выкидыш) - самопроизвольное прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособности в сроке до 22 недель или с весом плода при рождении менее 500 г. 

Угрожающий аборт - состояние развивающейся беременности до 22 недель, при котором наблюдаются кровяные выделения из половых путей или признаки отслойки хориона /плаценты по данным УЗИ. 

Привычный выкидыш - самопроизвольное прерывание 2-х (ASRM, ESHRE), 3 – х (ВОЗ) и/или более беременностей до 22 недели. 

Аборт в ходу - необратимое состояние потери беременности, при котором продукт зачатия находится в процессе изгнания из полости матки. Неполный аборт - часть продуктов зачатия осталась в полости матки. 

Полный аборт - полная экспульсия продуктов зачатия из полости матки. Нет необходимости в проведении медикаментозного или хирургического лечения. Неразвивающаяся беременность - остановка в развитии (отсутствие сердцебиения) эмбриона/плода до 22 недели беременности при отсутствии экспульсии плодного яйца/плода.

Самопроизвольный выкидыш:

 По срокам беременности[6,51,52] :

  ранний – спонтанное прерывание беременности до 12+6 недель гестации; 

 поздний – спонтанное прерывание беременности с 13 (NICE) до 21+6 недель.

 По стадиям развития выделяют: 

угрожающий аборт; 

аборт в ходу 

неполный аборт; 

полный аборт; 

 аборт несостоявшийся (прекращение развития эмбриона/плода) - неразвивающаяся беременность. 

Диагностические критерии: 

Жалобы и анамнез:

  задержка менструации;

 появление болевого синдрома внизу живота различной интенсивности; 

кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности. 

При угрожающем аборте: 

периодические боли различной интенсивности внизу живота;

умеренные кровянистые выделения из половых путей. 

При аборте в ходу: 

длительная боль в нижних отделах живота с усилением в динамике до интенсивной, имеющая схваткообразный характер;  обильные кровянистые выделения из половых путей; 

возможно подтекание околоплодных вод в поздние сроки. При неполном/полном аборте: 

янущая боль в нижних отделах живота, с усилением в динамике до интенсивной, может иметь схваткообразный характер, периодически уменьшаться; 

обильные кровянистые выделения из половых путей. При неразвивающейся беременности: 

исчезновение субъективных признаков беременности, иногда кровянистые выделения из половых путей, умеренные боли внизу живота. При привычном выкидыше: 

 самопроизвольное прерывание д вух и более беременностей в сроке до 22 недель, которое может сопровождаться кровянистыми выделениями, болевым синдромом различной интенсивности, подтеканием околоплодных вод. Анамнез [1,2,8,9]: 

 менструальный анамнез и дата последнего нормального менструального цикла (нарушение менструальной функции); 

 дата положительного теста на беременность;  гинекологические заболевания и операции; 

 предшествующие беременности и их исходы (поздние самопроизвольные выкидыши; ПР, в т.ч. индуцированные; ИЦН; укорочение ШМ ≤ 25 мм до 27 недель; ПРПО до 32 недель); 

 в случае беременности с применением ВРТ, уточнить способ зачатия. Привычный выкидыш – диагноз основывается на анамнестических данных о потерях 2-х и более клинически диагностированных беременностей [2,19] . Физикальное обследование:

 АД, пульс (при угрожающем аборте гемодинамика стабильна, при аборте в ходу/полном/неполном аборте может отмечаться снижение АД и учащение пульса). Осмотр на зеркалах:  при угрожающем аборте и неразвивающейся беременности могут быть скудные илиумеренные кровянистые выделения; 

при аборте в ходу/полном/неполном аборте наружный зев открыт, кровянистые выделения в большом количестве, части плодного яйца в цервикальном канале, подтекание околоплодных вод (может отсутствовать в ранние сроки беременности);

 при привычном выкидыше врожденные/приобретенные анатомические дефекты экзоцервикса, пролабирование плодного пузыря с наружного зева шейки матки. Бимануальное влагалищное исследование: 

при угрожающем аборте: отсутствуют структурные изменения шейки матки, матка легко возбудима, ее тонус повышен, размеры матки соответствуют сроку беременности; 

 при аборте в ходу: определяется степень раскрытия цервикального канала; 

 при полном/неполном аборте: матка мягкой консистенции, размеры меньше срока гестации, различная степень раскрытия шейки матки; 

 при неразвивающейся беременности: размеры матки меньше срока гестации, цервикальный канал закрыт; 

Лабораторные исследования [1, 2,7, 10–14,19–23] :

Исследование уровня ХГЧ в сыворотке крови или исследование мочи на ХГЧ с целью диагностики беременности. Референтное пороговое значение для исключения беременности - ХГЧ <5 МЕ/л [10] . При беременности неясной локализации рекомендуется повторное определение ХГЧ через 48 часов для исключения внематочной беременности и определения развития беременности [11-13] (УУР -В). При отношении ХГЧ2/ХГЧ1≥2 прогноз развития беременности благоприятный [13] . При полном выкидыше возможно последующее наблюдение с количественным определением β-ХГЧ сыворотки до отрицательного результата. При Неразвивающейся беременности уровень ХГЧ ниже срока гестации или диагностически незначимый прирост уровня. полный анализ крови;  определение группы крови и Резус фактора;  определение антител к антигенам системы Резус резус-отрицательным пациенткам, беременным от партнера с резус-положительной или неизвестной резус-принадлежностью крови при отсутствии данного исследования во время настоящей беременности для профилактики гемолитической болезни плода в случае сохранения беременности или проведения профилактики резус-изоиммунизации в случае ее прерывания. (УУР А) [1, 21,22]. у пациенток с привычным выкидышем (ПВ) [2,3,14,19,27]:  на предгравидарном этапе проводится обследование пациентки и ее партнера на цитогенетическое исследование (кариотип) с целью исключения сбалансированных хромосомных перестроек [С].  на предгравидарном этапе или при первом визите во время беременности проводится определение гемостазиограммы и гомоцистеина, с целью диагностики АФС: определение наличия волчаночного антикоагулянта, антител к кардиолипину крови, антител к b 2 гликопротеину. Исследование на АФС должно проводиться дважды с интервалом 12 недель. Лабораторным критерием диагностики АФС является повторное позитивное значение одного из маркеров АФС. [С].  на предгравидарном этапе – определение уровня Тиреотропного гормона и антител к тиреопероксидазе для исключения гипотиреоза и гипертиреоза [B].  на предгравидарном определение уровня глюкозы крови с целью диагностики Сахарного диабета [С].  на предгравидарном этапе определение ОАК и уровня ферритина – для выявления железодефицитной анемии [С].  на прегравидарном этапе рекомендовано направлять пациентку с ПВ на микроскопическое исследование влагалищных мазков с целью диагностики инфекционно-воспалительных и дисбиотических состояний [B].  на прегравидарном этапе или при 1-м визите во время беременности рекомендовано направлять пациентку на молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудителях ИППП (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) с целью уточнения причины ПВ [С].  на прегравидарном этапе рекомендовано направлять партнера пациентки на проведение спермограммы с целью уточнения причин ПВ [С].  на прегравидарном этапе или при 1-м визите во время беременности рекомендовано направлять пациентку с ПВ на обследование на молекулярно генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейдена в V факторе свертывания), определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови, определение активности протеина S в крови с целью диагностики наследственной тромбофилии [С]. Рутинный скрининг на наследственные тромбофилии не рекомендуется, так как между ПВ и наследственной тромбофилией существует слабая связь, и в настоящее время отсутствует лечение с доказанной эффективностью [С] [3,19] . Инструментальные исследования: Ультразвуковое исследование [14-16,24–26] : При угрожающем аборте:  сердцебиение плода определяется;  наличие локального утолщения миометрия в виде валика, выпячивающегося в полость матки (при отсутствии клинических проявлений не имеет самостоятельного значения);  деформация контуров плодного яйца, его вдавливание за счет гипертонуса матки (при отсутствии клинических проявлений не имеет самостоятельного значения);  наличие участков отслоения хориона или плаценты (гематома);  саморедукция одного из нескольких эмбрионов. При аборте в ходу:  полное/почти полное отслоение плодного яйца. При неполном аборте:  полость матки расширена >15 мм, шейка матки раскрыта, плодное яйцо/плодне визуализируется, могут визуализироваться ткани неоднородной эхоструктуры. При полном аборте:  полость матки <15 мм, цервикальный канал закрыт, иногда не полностью, плодное яйцо/плод не визуализируется, остатки продукта оплодотворения в полости матки не визуализируются. Рекомендовано УЗИ матки и придатков через 7–14 дней после выкидыша с целью подтверждения полного выкидыша [С] [24-26] . При неразвивающейся беременности [15,16] :  КТР <7 мм, СБ эмбриона/плода отсутствуют;  отсутствие эмбриона при среднем диаметре плодного яйца 16–24 мм;  отсутствие эмбриона с СБ через 7–13 дней после УЗИ, при котором визуализировалось плодное яйцо без желточного мешка;  отсутствие эмбриона с СБ через 7–10 дней после УЗИ, при котором визуализировалось плодное яйцо и желточный мешок; отсутствие эмбриона в течение ≥ 6 недель от первого дня последней менструации;  увеличенный в размерах желточный мешок >7 мм;  относительно небольшие размеры плодного яйца по сравнению с размерами эмбриона (˂5 мм разницы между средним диаметром плодного яйца и КТ эмбриона). При повторных УЗИ замершую беременность диагностируют, если:  эмбриона и сердцебиения нет как при первом УЗИ, так и при повторном через 7 суток;  пустое плодное яйцо размером 12 мм и более/плодное яйцо с желточным мешком, те же результаты через 14 дней. NB! Отсутствие сердцебиения плода – не единственный и не обязательный признак неразвивающейся беременности: при малом сроке беременности сердцебиение плода еще не наблюдают. При привычном выкидыше [2,3, 14] :  на прегравидарном этапе рекомендовано направлять пациентку с ПВ на УЗИ матки и придатков в раннюю фолликулярную фазу цикла и в секреторную фазу цикла с целью выявления патологии внутренних половых органов, определения толщины эндометрия [С].  на прегравидарном этапе рекомендовано направлять пациентку с ПВ неясного генеза на проведение гистеросальпингографии (ГСГ) с целью оценки аномалий развития матки и образований в полости матки (субмукозная миома, полипы, внутриматочные синехии) [С].  во время беременности рекомендовано направлять пациентку с ПВ на УЗИ шейки матки (УЗ-цервикометрию - Приложение 1) с 15-16 до 24 недель беременности с кратностью 1 раз в 1-2 недели с целью своевременной диагностики истмико цервикальной недостаточности (ИЦН) [А]. Укорочение шейки матки до 25мм и менее по результатам трансвагинальной цервикометрии в сроке 15 - 24 недели является прогностическим признаком ПР [В]. Показания для консультации специалистов:  консультация гематолога – при выявлении АФС и отклонений в гемостазиограмме;  консультация эндокринолога – при выявлении эндокринной патологии;  консультация терапевта – при наличии соматической патологии;  консультация инфекциониста – при признаках ТОRCH инфекции

Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований 

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение (в зависимости от срока и стадии заболевания): 

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения) (УР А, В):

  пациентка обязательно должна быть проинформирована о результатах обследования, прогнозе данной беременности и возможных осложнениях, связанных с использованием лекарственных средств; 

 обязательным является получение письменного согласия на проведение медикаментозных и оперативных вмешательств; 

 при наличии клинических признаков угрожающего аборта в сроке беременности менее 8 недель и отсутствии прогностических критериев прогрессирования беременности (таблица №3) проведение терапии, направленной на сохранение беременности, не рекомендуется; 

 если пациентка настаивает на проведении терапии, направленной на сохранение беременности, она должна быть соответствующим образом проинформирована о высоком удельном весе хромосомных аномалий в данном сроке беременности, которые являются наиболее вероятной причиной угрозы ее прерывания и низкой эффективности любой терапии; 

 при угрожающем аборте и привычном невынашивании могут быть использованы прогестагены – микронизированный прогестерон и дидрогестерон – согласно утвержденным инструкциям по медицинскому применению; 

 не рекомендуется назначать данные препараты одновременно. 

Прогестагены, разрешенные к применению при угрожающем аборте.

Получены доказательства высокой достоверности, что вагинальный микронизированный прогестерон 400 мг 2 раза в день может увеличивать частоту живорождения у женщин с кровотечениями на ранних сроках беременности, имеющих 1 и более выкидышей в анамнезе (ОР=1,08; 95% ДИ 1,02–1,15), без каких-либо побочных эффектов [26, 35-37] (УУР-А). Применение микронизированного прогестерона в капсулах в дозе 800 мг в сутки, интравагинально до 16 недель беременности, у пациенток с УА и наличием в анамнезе выкидышей выходит за рамки утвержденной инструкции (off-label), однако является единственным лечением, показавшим эффективность в повышении частоты рождения живого ребенка и включено в актуальные клинические рекомендации NICE 2021, согласно которым не существует доказательств эффективности других форм и доз прогестерона. ** см. пункт 4.2. дальнейшее ведение 

Профилактические мероприятия

 Бессимптомным пациенткам с привычным выкидышем неясного генеза рекомендовано рутинное применение прогестагенов на прегравидарном этапе с целью снижения риска выкидыша в последующей беременности. Данные препараты могут быть также назначены на первом визите во время беременности. Кокрановский обзор не выявил четких различий в частоте выкидышей в зависимости от пути введения прогестагена [45]. - Микронизированный прогестерон назначают вне беременности назначают перорально и интравагинально в дозе 200-300 мг/сут. с 17 по 26 день менструального цикла; при наступлении беременности применение препарата продолжают в дозе 200–400 мг/сут. интравагинально (в два приема) до 12 недель. Применение вагинального микронизированного прогестерона возможно до 34–36 недель беременности включительно; пролонгация терапии после 16 недель показана женщинам с высоким риском ПР. - Дидрогестерон назначают внутрь в дозе 10 мг/сут. с 14 по 25 день менструального цикла, а при наступлении беременности увеличивают дозу до 20 мг/сут. (в два приема). Для целей дальнейшей прогестероновой поддержки возникшей беременности препарат может применяться до 20 недель.

  Прогностические критерии прогрессирования беременности 

NB! В случае первичного выявления неблагоприятных признаков прогрессирования беременности повторное УЗИ должно быть проведено через 7 дней, если беременность не прервалась. В случае возникновения сомнений относительно окончательного заключения УЗИ должно быть проведено другим специалистом в заведении более высокого уровня оказания помощи. 

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:

   угрожающий аборт при ПН; 

 аборт в ходу, сопровождающийся кровотечением; 

 неполный самопроизвольный аборт, сопровождающийся кровотечением; 

 неразвивающаяся беременность более 9 недель беременности. 

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.

Немедикаментозное лечение: нет.  

Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания): Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения) (УР А, В):

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 % вероятности применения):