Код МКБ-10

О82 Одноплодные роды путем кесарева сечения

О82.0 Проведение элективного кесарева сечения

О82.1 Проведение срочного кесарева сечения

О82.2 Проведение кесарева сечения с гистерэктомией

О82.8 Другие одноплодные роды путем кесарева сечения

О82.9 Роды путем кесарева сечения неуточненного

О84.2 Роды многоплодные, полностью путем кесарева сечения

1.2 Дата разработки протокола: 

2014 год (пересмотр 2022 год).

1.3 Сокращения, используемые в протоколе:

АД – артериальное давление

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспаратаминотрансфераза

АЧТВ – активированноечастичноетромбопластиновоевремя

АБП – антибиотикопрофилактика

ВАШ – визуально-аналоговая шкала

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека в/в – внутривенное в/м – внутримышечное

ВПА – внутренние подвздошные артерии

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

КС – кесарево сечение

КТГ – кардиотокография плода

НПВС – нестероидноепротивовоспалительноесредство

МНО – международноенормализованноеотношение

МРТ – магнитно-резонансная томография

ПРК – послеродовое кровотечение

СЗП – свежезамороженная плазма

СМА – спинальная анестезия

УД – уровень доказательности

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЭДА – эпидуральная анестезия

ЭКГ – электрокардиография

1.4 Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи, неонатологи, врачи скорой медицинской помощи, врачи лабораторной службы, акушерки, анестезистки, медицинские сестры.

1.5 Категория пациентов: беременные, роженицы, нуждающиеся в оперативном абдоминальном родоразрешении.

1.6 Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.

D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

1.7 Определение [1]: 

Кесарево сечение – родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекаются через произведенный разрез на матке.

1.8 Клиническая классификация [1,8]:

По оперативному доступу:

 влагалищное;

 абдоминальное.

По срочности:

 плановое кесарево сечение;

 экстренное кесарево сечение. Классификация срочности кесарева сечения:

Категория 1 - непосредственная угроза жизни женщины или плода (подозрение на разрыв матки, отслойка плаценты на значительной площади, выпадение пуповины, стойкая брадикардия или гипоксия плода).Интервал времени между принятием решения и родами при незапланированном и экстренном КС:30 минут. [1]

Категория 2 - заболевания (осложнения) со стороны матери или плода, не представляющая непосредственной угрозы для жизни. Интервал времени между принятием решения и родами: до 75 минут [1].

Категория 3. – нет осложнений со стороны матери или плода, но необходимы ранние роды.

Категория 4. – роды в сроке не ранее 39 недели путем элективного КС в удобное время для беременной или медицинского работника.

Все проводимые действия должны быть задокументированы с указанием времени.

По локализации рассечения кожи:

 поперечный разрез;

 вертикальный (приложение 1) По локализации рассечения матки:  поперечное в нижнем сегменте;

 корпоральное кесарево сечение;

 Т-образный или J-образное;

 донное поперечное по Фритчу(приложение 3)

2.1 Цель проведения процедуры/вмешательства: родоразрешение путем операции КС в плановом и экстренном порядке беременных и рожениц группы риска с минимизацией материнских и неонатальных осложнений. 

2.2 Показания для проведения кесарева сечения: 

 предлежание плаценты (полное, неполное); 

 преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; 

 рубец на матке после: 2-х и более КС, КС в сочетании с другими относительными показаниями (в т.ч. корпоральное), миомэктомии, метропластики и других видов разреза матки); 

 неправильные положения и предлежания плода (поперечное, косое, тазовое предлежание плода (см. КП «Тазовое предлежание плода»); 

 двойня дихориальная диамниотическая, если предлежание 1-плода не является головным на момент планируемых родов [1]; 

 фето-фетальный трансфузионный синдром [1]; 

 двойня монохориальная, моноамниотическая в сроке 32+0 и 33+6 неделями [1];

  тройня в сроке 35 недель [1]; 

 безэффективность индукции родов;  неэффективность консервативной терапии при аномалии родовой деятельности (см КП «Аномалии родовой деятельности»); 

 плодово-тазовые диспропорции при (анатомически узком тазе II-III степени сужения, деформации костей таза, крупном плоде, клинически узком тазе); 

 анатомические препятствия родам через естественные родовые пути (опухоли шейки матки, низкое (шеечное) расположение большого миоматозного узла, рубцовые деформации шейки матки и влагалища после пластических операций на мочеполовых органах, зашивание разрыва промежности III степени в предыдущих родах, состояние после перинеопластики); 

 угрожающий или начавшийся разрыв матки; 

 преэклампсия тяжелой степени, HELLP синдром или эклампсия при беременности и в родах (при неэффективной индукции родов или ее неприемлемости); 

 соматические заболевания, требующие исключения потуг (декомпенсация сердечнососудистых заболеваний, осложненная миопия, трансплантированная почка и др.); 

 дистресс плода, угрожающее состояние плода (патологический тип КТГ); 

 выпадение петель пуповины;  отсутствие лечения ВИЧ-инфекции во время беременности или при вирусной нагрузке равной или более 1000 копий/мл, сочетание ВИЧ и вирусного гепатита С [1];  первичный генитальный герпес в III триместре; 

 некоторые аномалии развития плода (гастрошизис, омфалоцеле, крестцово-копчиковая тератома больших размеров, сросшиеся близнецы и др.) и нарушение коагуляции у плода. 

Противопоказания к процедуре/вмешательству: нет. 

2.3 Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: 

Основные (обязательные) диагностические обследования: 

Объем предоперационного обследования: 

 общий анализ крови (эритроциты, гемоглобин, лейкоциты с формулой, тромбоциты, время свертывания крови);

  общий анализ мочи; 

 биохимические показатели – глюкоза, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, общий белок, билирубин;  коагулограмма: протромбиновое время, протромбиновый индекс, МНО, АЧТВ, фибриноген, РФМК, D-димер (по показаниям); 

 группа крови и резус-фактор; 

 анализ крови на ВИЧ, Гепатит В и С (если не обследована);  группа крови и резус фактор;  мазок степень чистоты (по показаниям); 

 ЭКГ;  УЗИ плода (по показаниям); 

 КТГ. Дополнительные диагностические мероприятия: по показаниям. Показания для консультации специалистов:  осмотр анестезиолога реаниматолога; 

 консультация терапевта, профильных специалистов по показаниям; 

 МРТ для исключения приращения при предлежании плаценты (см. КП «Патология плаценты»). 2.4 Требования к проведению процедуры/вмешательства: Диагностический алгоритм к проведению кесарева сечения: [1] 

 сбор анамнеза; 

 оценка состояния матери (пульс, АД, ЧДД, сознание, состояние кожных покровов, пальпация матки, характер влагалищных выделений, влагалищное исследование); 

 оценка состояния плода (положение, предлежание, сердцебиение); 

 установка мочевого катетера; 

 удаление волос в области предлагаемого разреза кожи (ножницами); 

 в операционной определение положения плода, предлежания и позиции, наличия сердцебиения; 

 использования во всех случаях компрессионного трикотажа с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в раннем послеродовом периоде;

  антибиотикопрофилактика; 

 начало инфузионной терапии кристаллоидных растворов; 

 антиретровирусная профилактика ВИЧ-положительных женщин, не получавших антиретровирусную терапию; 

 перед операцией кесарева сечения у каждой женщины необходимо взять информированное согласие на оперативное вмешательство, в котором следует указать обо всех возможных рисках и осложнениях, как со стороны матери, так и плода; 

 перед проведением кесарева сечения у женщин с подозрением на приращение плаценты междисциплинарная бригада должна быть согласована, необходимые консультанты должны присутствовать и выполнять свои обязанности. Профилактические мероприятия при кесаревом сечении: 

Показания к антибиотикопрофилактике: 

 Антибиотикопрофилактика проводится всем беременным при абдоминальном родоразрешении, польза предоперационного введения антибиотика превышает связанные с ним риски (IA). 

 На проведение или отказ от антибиотикопрофилактики должно быть получено информированное согласие женщины. 

 Схема проведения антибиотикопрофилактики: однократное введение антибактериального препарата за 30–60 минут до начала операции (сразу после установки внутривенного катетера при поступлении в операционную). Если по каким-либо причинам не выполнено, то сразу после пережатия пуповины. 

 Эффективными и безопасными препаратами для антибиотикопрофилактики являются цефалоспорины I-II поколения: цефазолин, цефуроксим (IA). Доза антибиотика в зависимости от массы тела: цефазолин 1 г в/в для пациентов <80 кг, 2–3 г в/в для пациентов ≥80 кг [1, 9]. 

 Пациентам с аллергией на пенициллины или цефалоспорины, в качестве альтернативы допустимо введение клиндамицина или эритромицина (IA). 

 Не используйте ко-амоксиклав с целью антибиотикопрофилактики перед разрезом кожи [1]. 

 При неосложненном КС у пациенток с невысокой степенью инфекционного риска однократная предоперационная доза антибактериального средства не уступает по эффективности 5-дневному курсу терапии (IA), а продолжение введения препарата более чем 24 часа после операции не приводит к повышению эффективности. Доза антибиотика для профилактики послеродовых гнойно-воспалительных осложнений соответствует обычной терапевтической дозе. Компоненты крови: при ожидаемой массивной кровопотере (предлежание плаценты или преждевременная отслойка плаценты) следует иметь в запасе достаточное количество одногруппной ЭМ и СЗП [6]. 

В случае ожидаемых осложнений необходимо обеспечить интенсивную медицинскую помощь после кесарева сечения. Профилактика инфекционных осложнений: Перед КС у женщин с разрывом плодных оболочек для снижения риска эндометрита рекомендуется использовать вагинальный препарат йода или хлоргексидина на водных основах. Для обработки кожи перед КС рекомендуется использовать средство с хлоргексидином или йодом на спиртовых основах [1]. Профилактика и лечение гипотермии и озноба: 

 Подогрев внутривенных жидкостей (500 мл и более) и продуктов крови, используемых во время кесарева сечения, до 370С с помощью устройства для подогрева жидкости [1]. 

 Подогрев всех ирригационных жидкостей, используемых во время кесарева сечения, до 38–400С в термостатируемом шкафу [1]. 

 Обогрев воздуха, когда женщины дрожат, чувствуют холод или у которых температура ниже 36 0С во время кесарева сечения [1]. 

Хирургическое вмешательство: 

 оптимальная температура воздуха в операционной +250С; 

 операционный стол для проведения КС должен иметь 15° боковой наклон, что позволит снизить уровень материнской гипотензии;  использование антисептика для обработки кожных покровов: средство с хлоргексидином или йодом на спиртовых основах; 

 у ВИЧ положительных женщин для снижения риска заражения врачам необходимо надеть специальные (латексные, внутриполиуретановые, текстурированные) либо двойные перчатки;  общие рекомендации по безопасной хирургической практике должны соблюдаться для снижения риска заражения медицинского персонала ВИЧ инфекцией; 

 рекомендуется проводить кесарево сечение поперечным линейным разрезом кожи на 3 см выше лобкового симфиза, тупым вскрытием последующих слоев тканей и при необходимости - расширение ножницами. [1] 

Выбор разреза зависит от конкретной клинической ситуации и должен быть определен оперирующим хирургом; 

 препаратом выбора для профилактики ПРК является болюсное введение окситоцина 10 ЕД на физиологическом растворе 0,9%-10,0 или карбетоцина 100 мкг (если это рентабельно для клиники) после извлечения плода; 

 при высоком риске ПРК в/в инфузия окситоцина 5 ЕД в физиологическом растворе 0,9%-500,0, продолжительность инфузии – не менее 2-х часов; 

 плацента должна быть удалена методом контролируемой тракции за пуповину после прекращения ее пульсации; 

 выполнить внутрибрюшное восстановление целостности матки. Рутинная экстериоризация матки не рекомендуется, поскольку связана с большей болью и не улучшает исходы операции, такие как кровотечение и инфекция [1] Но в то же время имеются сведения, что наименьший процент гнойно-септических осложнений наблюдался в группе женщин, которым проводилась экстериоризация матки и спонтанное отделение плаценты [10]; 

 матка может быть выведена в рану в случаях необходимости полноценной визуализации ее задней поверхности (удаление узлов миомы, резекция миометрия при врастании плаценты и др.); 

 рекомендуется однослойное или двухслойное ушивание матки в зависимости от клинических обстоятельств. Однослойное ушивание матки не увеличивает риск послеоперационного кровотечения или разрыва матки при последующих беременностях [1]; 

 прямые мышцы живота сопоставляются или сшиваются, не стягивая; 

 апоневроз рекомендуется зашивать непрерывным швом или по Ревердену медленно рассасывающимся шовным материалом; 

 при срединном абдоминальном разрезе необходимо применять сшивание через все слои с помощью медленно рассасывающихся непрерывных швов; 

 не следует сшивать невыраженную подкожно-жировую клетчатку (менее 2 см), так как это не снижает уровень раневой инфекции; 

 не следует рутинно дренировать поверхностные слои раны;  при восстановлении целости кожи используют узловые швы, непрерывный подкожный шов, наложение скобок, цианакрилатный клей. Косметический эффект хуже при наложении скобок и не рассасывающегося шовного материала; 

 после проведения КС с подозрением на нарушение состояния плода необходимо определить рН крови из пупочной артерии новорожденного (КП «Оценка плода»);  неонатолог должен присутствовать при проведении КС; 

 содействовать раннему контакту «кожа к коже» между родильницей и новорожденным; [1]. 

 после рождения ребенка оказание поддержки и помощи для скорейшего начала грудного вскармливания; [1]

  профилактика тромбоэмболических осложнений. При выборе метода профилактики (эластические чулки, восполнение потери жидкости, ранняя активизация, низкомолекулярный гепарин) следует учитывать риск тромбоэмболических заболеваний и соблюдать клинические протоколы; 

 показания для консультации специалистов: консультант акушер должен присутствовать во время подготовки к операции, консультанты должны быть предупреждены. Медикаментозное лечение: инфузионная терапия с применением физиологического раствора или раствора Рингера, при необходимости антибиотики, препараты транексамовой кислоты, а также утеротоники в случае осложненных или преждевременных родов (см Приложение 4).

 Анестезиологическое обеспечение при кесаревом сечении: 

 предоставление беременным информацию о различных видах обезболивания операции кесарева сечения для осознанного выбора;  преимущественным методом для обезболивания операции кесарево сечение считается регионарная анестезия – спинальная анестезия (СМА) или эпидуральная анестезия (ЭДА) или комбинированная спинально-эпидуральная анестезия; 

 при развившейся гипотензии после СМА, вследствие симпатического блока, показано внутривенная инфузия фенилэфрина: скорость инфузии отрегулировать так, чтобы АД пациентки поддерживалось на уровне 90% и более от исходного значения, и не снижалось ниже 80% от исходного значения; [1] 

 при использовании инфузии фенилэфрина рекомендуется внутривенное болюсное введение эфедрина для купирования гипотонии во время КС; [1] 

 использование совместного внутривенного введения кристаллоидов в дополнение к вазопрессорам для снижения риска гипотензии, возникающей во время КС; [1]

  обеспечение наличия в каждом операционном отделении алгоритма действий на случай неудачной интубации во время акушерской анестезии; [1] 

 применение антацидов и препаратов (антагонисты Н2-рецепторов или ингибиторы протонной помпы) для уменьшения объема и кислотности желудка перед КС; [1] 

 применение противорвотных средств (фармакологические или акупрессурные) для уменьшения тошноты и рвоты во время КС;  выполнение преоксигенации, перстневидного давления и быстрой последовательной индукции в общую анестезию при КС, чтобы снизить риск аспирации. Однако для предотвращения возможных осложнений, связанных как с анестезией, так и с другими факторами следует учитывать противопоказания для СМА и ЭДА. Противопоказания для СМА и ЭДА: Абсолютные: 

 отказ пациентки; 

 эклампсия;  выраженная гиповолемия (геморрагический шок, дегидратация); 

 коагулопатия–гипокоагуляция (врожденная или приобретенная): повышение АЧТВ и МНО более чем в 1,5 раза; 

 тромбоцитопения менее 100*109 /л;  фиксированный сердечный выброс (<60%): стеноз аортального клапана, коарктация аорты, выраженный стеноз митрального клапана; 

 печеночная недостаточность тяжелой степени; 

 демиелинизирующие заболевания нервной системы и периферическая нейропатия; 

 менингит, острые неврологические расстройства – нарушения сознания, судороги, внутричерепная гипертензия;  инфекции и татуировка кожи на месте пункции;

  обострение герпетической инфекции;  аллергические реакции на анестетики; 

 недостаточная компетентность врача. 

Относительные: 

 экстренность ситуации и отсутствие времени на подготовку пациента и проведение манипуляции;  невозможность сотрудничества с пациенткой; 

 ожирение с низким ростом, значительная деформация позвоночника, перенесенные ранее травмы позвоночника; 

 компенсированная хроническая сердечная недостаточность (ФВ>60%);

  реальная возможность расширения объема и увеличения времени вмешательства, вероятность большой кровопотери; 

 в анамнезе острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) или другие заболевания центральной и периферической нервной системы: периферическая нейропатия, демиелинизирующие заболевания ЦНС и т.п.; 

 прием дезагрегантов или антикоагулянтов: эноксапарин натрия отменить за 12 часов до предполагаемой операции, дезагреганты отменяются за 3-5 дней, нефракционированный гепарин за 6 часов до операции, контроль АЧТВ (Приложение 5); 

 наличие кардиостимулятора. Условия для проведения регионарной анестезии: операционная с полным техническим и медикаментозным обеспечением для оказания неотложной помощи при возможных осложнениях: аппарат ИВЛ или наркозный аппарат, кардиомонитор, дефибриллятор. 

Общая анестезия: 

 при наличии противопоказаний к регионарной анестезии рекомендуется проведение общей ингаляционной или внутривенной анестезии в условиях ИВЛ; 

 пациентка укладывается с приподнятым головным концом на 15

. Преоксигенация осуществляется через лицевую маску в течении 3-х минут, пока пациентка в сознании; 

 применяется внутривенная индукция, препараты выбора: пропофол 3 мг/кг, тиопентал натрия в дозе 7-8мг/кг, кетамин в дозе 1,5-2 мг/кг; 

 масочная вентиляция должна быть сведена к минимуму. Параметры ИВЛ: ДО - 6,0 мл/кг, ЧД – 18-20 в мин., вдох/выдох 1:2, можно ПДКВ до 3-5 см. вод.ст. FiO2- 30%.  при затруднении с интубацией необходимо придерживаться протокола трудной интубации; 

 возможна комбинация внутривенной анестезии с ингаляцией N2O/О2 2:1 при наличии закиси азота, изофлюрана или севофлюрана до 1,5 об%. Нежелательно использование бензодиазепинов. Наркотические аналгетики применяются в составе вводного наркоза только при артериальной гипертензии любого генеза: фентанил, ремифентанил. Миоплегия: возможна прекураризация антидеполяризующими миорелаксантами (пипекурония бромид, атракурия безилат, цисатракурия безилат), для интубации трахеи сукцинилхолин суксаметония йодид, суксаметония хлорид) 2 мг/кг; 

 после извлечения плода гипнотический компонент может быть обеспечен тиопенталом натрия, кетамином, диазепамом или пропофолом в обычных дозах. Анальгетический компонент обеспечивается фентанилом в дозе 5-6 мкг/кг/час. Профилактика аспирационного синдрома: 

 за 6 часов до операции назначается антацид, разрешенный к применению у беременных и метоклопрамид (перорально или инъекционно при показаниях); 

 в операционной может быть применен только натрия цитрат перорально на усмотрение анестезиолога; 

 прием твердой пищи прекращают за 6 часов до операции, прозрачных негазированных жидкостей за 2 часа до операции. Профилактика развития коагулопатии и геморрагического синдрома:  необходимо дородовое обследование системы гемостаза: показателей коагулограммы и подсчет тромбоцитов. При выявлении отклонений в лабораторных показателях или при наличии в анамнезе указаний на нарушение свертываемости крови или тромбозы, рекомендована предварительная консультация гематолога и проведение тромбоэластографии (ТЭГ); 

 при наличии показаний до операции должна быть проведена трансфузия СЗП или донорских тромбоцитов [6]; 

 непосредственно в операционной необходим контроль за температурой тела, особенно при большой кровопотере, введение только согретых растворов, лабораторный контроль за показателями коагулограммы, количеством тромбоцитов и уровнем кальция; 

 недопустимо применение локального охлаждения матки при кровотечении или угрозе его развития; 

 в случае развития послеродового кровотечения как можно быстрее необходимо болюсное введение транексамовой кислоты в дозе до 10 мг/кг (см КП «ПРК»); 

 наличие аппаратов реинфузии собственной крови у пациенток группы риска по кровотечению. Дальнейшее послеоперационное ведение: На каждую роженицу, после оперативного родоразрешения заводится карта наблюдения пациентки. Основные принципы ведения послеоперационного периода после абдоминального родоразрешения основываются на современной концепции хирургии Fasttrack – это мультимодальная стратегия ведения хирургических больных, которая включает использование регионарных методов анестезии, адекватный контроль послеоперационной боли, а также активную раннюю физическую реабилитацию, раннее энтеральное питание и мобилизацию. Ведение родильниц после операции КС имеет свои особенности. Из них наиболее важными являются: 

 совместное пребывание матери и ребенка; 

 ранний перевод из отделения реанимации (или палаты пробуждения) в послеродовое отделение. Родильница переводится в послеродовое отделение после полной регрессии явлений сенсорно-моторного блока при региональной анестезии и после полного восстановления и отсутствия остаточных явлений постнаркозной депрессии. 

Исключение: 

 преэклампсия; 

 кровотечение до, во время операции или в раннем послеоперационном периоде; 

 тяжелая соматическая патология, требующая мониторинга гемодинамики и функции жизненно важных органов, а также наблюдение врача реаниматолога; 

 технические сложности во время операции, расширение объема операции (миомэктомия, гистерэктомия, спаечный процесс и т.д.).

 Адекватное обследование и наблюдение после операции: 

После операции кесарева сечения необходимо проводить динамическое наблюдение для раннего выявления послеоперационных осложнений. 

Осмотр включает в себя: 

 мониторный контроль в течение 2-х часов (ЭКГ, неинвазивное измерение АД, пульсоксиметрия); 

 оценка степени боли по шкале ВАШ; 

 определение АД, пульса, ЧДД, оценка состояния кожных покровов; оценка перистальтики кишечника; 

 наружный осмотр для определения размера и тонуса матки, болезненности; 

 оценка количества и характера лохий, соответствующие сроку инволюции матки, определения состояния молочных желез (трещины на сосках, лактостаз), оценка состояния послеоперационного шва (признаки воспаления, отека, инфильтрации, расхождения), пальпация вен нижних конечностей. Частота врачебного осмотра: 

 сразу после операции кесарева сечения; 

 в течение 2-х часов послеоперационного периода каждые 20-30 минут; 

 после 2 часов послеоперационного периода каждые 2-3 часа до 6 часов; 

 после перевода в послеродовом отделении: 1 раз в день; 

 при любых жалобах родильницы, гипертермии, обильных кровянистых выделениях из половых путей и т.д. Мониторинг после кесарева сечения: в течение двух часов после операции: каждые 15 минут измеряется АД, пульс, ЧДД, сатурация кислорода, температура, тонус матки, контроль выделений из половых путей. В послеоперационном периоде необходимо продолжать наблюдение (за ЧДД, ЧСС, АД, болями и седативным эффектом) каждые 5 минут в течении получаса, каждые полчаса в течение 2 часов и затем ежечасно. Если эти параметры являются нестабильными, рекомендуется проводить более частые наблюдения и медицинское обследование. Продолжить введение утеротоников в профилактической дозе (см. КП «ПРК»). После КС под СМА или ЭДА необходимо проводить непрерывное индивидуальное наблюдение за родильницей до тех пор, пока ее гемодинамика не станет стабильной [1]. Родильнице с повышенным риском угнетения дыхания (высокий ИМТ, диагностированный синдром обструктивного апноэ сна), которой был введен спинальный или эпидуральный диаморфин при КС проводить: непрерывный мониторинг пульсоксиметрии и ежечасный мониторинг: ЧДД, ЧСС, АД, температуры, боль, седации. Мониторинг за женщиной не менее 12 часов, пока ее состояние не станет достаточно стабильным, а затем проводить обычные наблюдения в соответствии с местными протоколами. [1] Ранняя активизация: Через 4-6 часов после окончания операции родильнице помогают сначала сесть в постели, спустить ноги на пол и затем понемногу начать ходить. Это позволяет свести к минимуму риск развития спаечных осложнений, застойных явлений в легких, а также тромбоэмболических осложнений. Противопоказаниями к ранней активизации являются: 

 температура тела выше 38°C; 

 тромбофлебит вен нижних конечностей;

  кровотечение; 

 выраженный болевой синдром у женщин (ВАШ>50 мм). Ранний прием пищи и питья после кесарева сечения: При отсутствии осложнений во время операции пациентка может начать пить как почувствует жажду. Родильницам, перенесшим операцию КС в условиях нейроаксиальной анестезии, разрешается прием жидкости сразу же после окончания операции [A]. 

Начиная с первого часа после операции, они могут получать пищу, соответствующую общему столу за исключением хлеба, овощей и фруктов. Родильницам с общей анестезией после окончания КС разрешается прием жидкости через 2 часа, энтеральное питание (бульон) через 4-6 часов, общий стол - через 24 часа. В послеоперационном уходе рекомендуется ношение удобной одежды и хлопкового нижнего белья, оценка раны на наличие инфекции (усиливающаяся боль, покраснение, выделения или расхождение краев раны), ежедневнаяееобработка [1]. 

Удаление мочевого катетера после кесарева сечения: При отсутствии показаний для длительного применения мочевого катетера его следует удалить, как только родильница стала подвижной после регионарной анестезии, но не ранее, чем через 6 часов после последней дозы анестетика [1]. Адекватное послеоперационное обезболивание: Всем пациенткам (при отсутствии противопоказаний) назначаются: в конце операции или в начале раннего послеоперационного периода в/в инфузия парацетамола. Традиционные НПВС как альтернатива для снижения потребления опиоидов [A]. 

Продолжение ЭДА местными анестетиками. 

При выраженном болевом синдроме (ВАШ>50 мм) добавить сильные опиоиды (в/в). 

При средней интенсивности боли (ВАШ=30-50 мм) – слабые опиоиды. Примечания: Внутривенно в дозе 1 грамм. 

При дальнейшем назначении парацетамола его доза должна составлять не более 4 грамм в сутки. В раннем послеоперационном периоде предпочтительней использовать внутривенную форму длительностью до 72 часов. В раннем послеоперационном периоде следует избегать в/м введения НПВС вследствие неудовлетворительной фармакокинетики и фармакодинамики, болезненностью от введения. Предпочтение следует отдавать в/в - формам НПВС с последующим переходом на пероральное их применение. Необходимо всегда взвешивать риск и пользу влияния НПВС на организм ребенка при их назначении! Препарат выбора – декскетопрофен (правовращающий изомер кетопрофена), побочные эффекты у которого в виде ульцерогенного действия значительно менее выражены. В первые сутки декскетопрофен назначается по 50 мг в/в трижды, на следующие сутки его можно назначать по 50 мг в/м трижды, либо по 25 мг перорально трижды. Если применялась ЭДА во время операции, то после операции следует использовать низкие концентрации местных анестетиков длительного действия (0,2% раствор ропивакаина или 0,2% раствор бупивакаина) методом постоянной инфузии или аутоанальгезии. Риск применения наркотических препаратов (тримеперидин до 20 мг, фентанил до 100 мг, трамадол, буторфанол) не должен превышать необходимости их использования! Грудное вскармливание: Интраоперационное раннее прикладывание к груди матери возможно при регионарных методах обезболивания операции, отсутствии осложнений у матери и удовлетворительном состоянии новорожденного. Необходимо обеспечить ранний контакт матери и новорожденного «кожа к коже», а также их совместное пребывание. 

Уход за родовой раной после кесарева сечения включает: снятие стандартных повязок через 6-24 часа после операции. Удаление швов с послеоперационной ранына 6 день после операции (амбулаторно!). Ранняя выписка – предпочтительна, выздоравливающим родильницам предлагается ранняя выписка из стационара через 24 часа, последующее наблюдение дома [1]. 

Однако следует соблюдать следующие критерии: 

 отсутствие гипертермии (выше 37.2°С) и неосложненное течение послеоперационного периода; 

 размер матки, соответствующий нормальным срокам инволюции по данным осмотра, отсутствие патологических изменений при УЗИ; 

 отсутствие трещин на сосках с признаками нагноения и лактостаза; 

 область швов без признаков воспаления; 

 выписка возможна с не рассасывающимся шовным материалом с последующим удалением нити по месту жительства. Показания для плановой госпитализации: плановая госпитализация на оперативное родоразрешение в сроке не ранее 39 недель. Экстренная госпитализация: при наличии неотложных показаний (преждевременная отслойка плаценты, кровотечение, выпадение пуповины и др.). 

2.5 Индикаторы эффективности процедуры:  частота массивных кровотечений после операции кесарево сечение; 

 частота госпитальной инфекции в послеоперационном периоде.

3.1 Список разработчиков протокола:

1) Танышева Гульяш Алтынгазиновна – кандидат медицинских наук, НАО «Медицинский университет Семей», ассоциированный профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени Козбагарова А.А., врач акушер-гинеколог высшей категории.

2) Исенова Сауле Шайкеновна – доктор медицинских наук, профессор, НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» заведующая кафедрой акушерства и гинекологии.

3) Омарова Гульжахан Кашкинбаевна – доктор медицинских наук, НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», профессор кафедры акушерства и гинекологии, врач акушер-гинеколог высшей категории.

4) Мустафинова Гульнара Толеухановна – заведующая отделением анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Корпоративного фонда «University medical center».

5) Тулеутаева Райхан Есенжановна – кандидат медицинских наук, НАО «Медицинский университет Семей», заведующая кафедрой фармакологии имени доктор медицинских наук, профессора Мусина М.Н., главный внештатный клинический фармаколог области Абай.

3.2 Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

3.3 Рецензенты: Бапаева Гаури Белахановна – доктор медицинских наук, профессор, директор Департамента женского здоровья Корпоративного фонда «University medical center», врач акушер-гинеколог высшей категории.

3.4 Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его разработки или при наличии новых методов с уровнем доказательности. 3.5 Список использованной литературы:

1) https://www.nice.org.uk/guidance/ng201/chapter/Recommendations.

2) Robson M. Classification of caesarean sections. Fetal Matern Med Rev 2001 Feb 17;12(1):23– 39. Available from: https://www.cambridge.org/core/product/identifier/S0965539501000122/type/journal_artice.

3) Клинические рекомендации Германии, Австрии, Швейцарии «Кесарево сечение», AWMF: 2020 г. https://www.awmf.org.

4) S. Datta et al., Obstetric Anesthesia Handbook, DOI 10.1007/978-0-387-88602-2_12, C Springer Science+Business Media, LLC 2006, 2010. https://www.mcgill.ca/anesthesia/files/anesthesia/wk_4a_datta_12_c-section.pdf.

5) M ABewlay, Guidelines for Management of Anaesthesia for Caesarean section. https://www.oaaanaes.ac.uk/assets/_managed/cms/files/Clinical%20Guidelines/NewFolder/Lanc ashire%202016%20Anaesthetic%20Management%20including%20postoperative%20care%20fo r%20Caesarean%20section%20%20%20.pdf.

6) Effect of treatment delay on the effectiveness and safety of antifibrinolytics in acute severe haemorrhage: A meta-analysis of individual patient-level data from 40 138 bleeding patients. November 2017. The Lancet 391(10116), DOI:10.1016/S0140-6736(17)32455-8.

7) Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 20 октября 2020 года №ҚР ДСМ – 140/2020. «Об утверждении номенклатуры, правил заготовки, переработки, контроля качества, хранения, реализации крови, ее компонентов, а также правил переливания крови, ее компонентов».

8) https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/ 2021/07/medically-indicated-late-preterm-and-early-term-deliveries.

9) Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery.BratzlerDW, DellingerEP, OlsenKM, PerlTM, etall, AmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists, InfectiousDiseaseSocietyofAmerica, Surgical Infection Society, Societyfor Healthcare Epidemiology of America.

10) Итальянское руководство “Кесарево сечение Новое о старом”, 2021г. Д.К. ДиРенцо, А. Мальвази.

11) Altayeva A.A., IssenovaS.Sh.,Egle, BodykovG.Zh., Вishchekova B.N Results of the Rrobson classification in Kazakhstan Open Access Macedonian Journal of Medical Sciences / Vol. 9 No. B (2021): B - Clinical Sciences / Gynecology and ObstetricDOI10.3889/oamjms.2021.6398.