1.1. Коды МКБ-10:

N85.0 Железистая гиперплазия эндометрия

N85.1 Аденоматозная гиперплазия эндометрия

1.2. Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год (пересмотр 2018 г.)

1.3. Сокращения, используемые в протоколе:

GnRH – Агонист – агонисты гонадотропин релизинг – гормона

ВМС ЛНГ – Внутриматочная система с левоноргестрелом

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ДМПА – Депонированный медроксипрогестерон ацетат

МГТ - менопаузальная гормонотерапия

ОАК – Общий анализ крови

СПКЯ - синдром поликистозных яичников

ТУЗИ ОМТ – Трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза.

УД – Уровень доказательности

1.4. Пользователи протокола: 

ВОП, акушер-гинекологи, гинекологиэндокринологи.

1.5. Категория пациентов: взрослые.

1.6. Шкала уровня доказательности:

А - Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. 

В - Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное 2 или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. 

С - Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. 

D - Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. GPP Наилучшая фармацевтическая практика. 

1.7. Определение: Гиперплазия эндометрия – одна из форм патологических пролиферативных изменений эндометрия, с преимущественной пролиферацией железистого компонента по сравнению со стромальным компонентом [1]. 

1.8. Классификация [1,2]: 

Классификация ВОЗ (2014): 

 1 группа – гиперплазия без атипии (железистая гиперплазия эндометрия); 

 2 группа – атипичная гиперплазия (аденоматозная гиперплазия эндометрия).

Диагностические критерии Жалобы: NB! В 10-30% течение бессимптомное.

Ведущий симптом: аномальные маточные кровотечения, включая обильные маточные кровотечения, межменструальные кровотечения, нерегулярные кровотечения, ациклические кровотечения на фоне МГТ, постменопаузальные кровотечения.

Анамнез (УД – В) [1,4]:

Возраст: репродуктивный, перименопаузальный., постменопаузальный (шкала STRAW+10;

 повышенный индекс массы тела;  артериальная гипертензия;

 сахарный диабет;

 дисфункция щитовидной железы;

 синдром поликистозных яичников (наличие данной патологии у родственников по женской линии)

 лекарственная стимуляция яичников, в частности моногормонотерапия эстрогенами и длительное применение тамоксифена.

3 Физикальное обследование: специфических симптомов нет

Бимануальное исследование: специфических симптомов нет

Лабораторные исследования: специфических маркеров нет

Инструментальные исследования: Трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза - определяет толщины эндометрия, однородность структуры эндометрия, особенности эхогенности и контуров Мэхо (УД В) [1,2].

Репродуктивный, перименопаузальный периоды:

 увеличение толщины эндометрия более 16 мм, ультразвуковые признаки нарушения структуры эндометрия.

Постменопаузальный период:

 увеличение толщины эндометрия 5 и более мм.

NB! Диагноз гиперплазии эндометрия требует гистологической верификации [1,2,4].

Гистологическое исследование соскоба из полости матки (УД–А) [1,2] – отмечается увеличение ядер по сравнению с размерами клетки, полиморфизм величины и формы отдельных клеток, а также пролиферативные изменения эндометрия, с преимущественной пролиферацией железистого компонента по сравнению со стромальным компонентом.

Методами получения соскоба являются:

 мануальная вакуум аспирация эндометрия – проводиться за 5-7 дней до менструации;

 пайпель-биопсия эндометрия – рекомендуется для мониторинга состояния эндометрия при проведении гормонотерапии.

NB! Применение пайпель-биопсия эндометрия на этапе скринингового обследования не рекомендуется в связи с несовпадением результатов гистологического исследования образцов эндометрия, полученных при биопсии и кюретаже, в 18-42% случаев (УД–С) [1,3,4].

 Выскабливание слизистой оболочки матки NB! Необходимо помнить, что у женщин репродуктивного периода следует ограничить проведения выскабливания полости матки. Гистероскопия - показана при аномальных маточных кровотечениях, не поддающихся терапии, при очаговой патологии эндометрия, когда необходим прицельный забор материала для биопсии (УД-В) [1,3,4]. Гистероскопии производится до и после выскабливания полости матки. 

Для гиперплазии характерно: 

эндометрий утолщен в виде складок различной высоты, бледнорозового цвета; 

могут определяться бахромчатые обрывки эндометрия, просматриваться большое количество протоков желез, железистые полиповидные тусклые разрастания желтоватого или сероватого цвета.

NB! Гистероскопия более актуальна для диагностики, а не для исключения заболевания эндометрия, и диагностически значима для рака эндометрия, а не гиперплазии эндометрия (УД В) [1,3,4]. 4

 МРТ/КТ органов малого таза – показано в случаях необходимости дифференциальной диагностики между гиперплазии с атипией и раком эндометрия 1 стадии (УД–В) [1,3,4]. Характерные признаки гиперплазии эндометрия: диффузное расширение изо или гипоинтенсивного сигнала от неизмененного эндометрия. МРТ картины рака эндометрия – смотрите «КП Диагностика и лечение злокачественных неоплазий тела матки».

Показания для консультации специалистов:

 консультация онкогинеколога – при выявлении атипической гиперплазии;

 консультация гематолог – при выраженной анемии для коррекции лечения.

2.1 Диагностический алгоритм:

2.2 Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Таблица – 1. Дифференциальная диагностика гиперплазии эндометрия

Выбор тактики лечения гиперплазии эндометрия зависит от возраста пациентки, анамнеза, степени развития болезни, возможного ее рецидива, гистологической картины.

При лекарственно-обусловленной гиперплазии (УД-В) [1,3,4]:

 следует пересмотреть режим, дозы и тип МГТ;

 продолжение терапии тамоксифеном следует решить совместно с онкологом;

 при гиперплазии эндометрия, обусловленную СПКЯ – следует решить вопросы восстановления овуляции.

Медикаментозное лечение показана [1-4]:

 при гиперплазии без атипии;

 атипической гиперплазии в репродуктивном возрасте;

 при атипической гиперплазии менопаузального возраста при отказе пациента от хирургического лечения под контролем биопсии эндометрия (смотрите п. 3.4)

3.1 Немедикаментозное лечение:

Режим: общий

Диета: №15

3.2 Медикаментозное лечение [1,3,4]: 1-я линия терапии:

 ВМС с Левоноргестрелом (УД–А) – более высокие показатели регрессии заболевания с более благоприятным профилем кровотечения и оно связано с меньшим количеством побочных эффектов. Длительность минимум 6 месяцев;

 непрерывные применение прогестагенов (УД–В), длительность минимум 6 месяцев. 6

NB! Применение оральных или внутриматочных форм прогестерона в непрерывном режиме – наиболее эффективно приводит к регрессии гиперплазии эндометрия без атипии (УД –А).

NB! Другие виды лечения, такие как наблюдение, комбинированные оральные контрацептивы, GnRH агонист не могут применятся в рутинной терапии (УД – GРP) [1-3].

 Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

3.3 Хирургическое вмешательство – проводиться с лечебно-диагностической целью.

3.4 Дальнейшее ведение [1,3,4]:

1. Наблюдение у врача акушер-гинеколога:

 гистологический мониторинг через 3 и 6 месяцев от первого гистологического исследования при атипической гиперплазии. 

График наблюдения должен быть индивидуализирован и зависит от состояния пациентки (УД-С). 

Только при условии двух отрицательных результатов последовательных биопсий в течении 6 месяцев пациентка может быть снята с наблюдения (УД-GPP);

 гистологический мониторинг через 6 и 12 месяцев от первого гистологического исследования при гиперплазии без атипии.

График наблюдения должен быть индивидуализирован и зависит от состояния пациентки (УД-С). Только при условии двух отрицательных результатов последовательных биопсий с интервалом в 6-месяцев пациентка может быть снята с наблюдения (УД – GPP); 8

2. Женщинам следует рекомендовать обратиться вновь, если вагинальное кровотечение рецидивирует после завершения лечения, так как это может указывать на рецидив заболевания (УД-GPP).

3. Женщинам с гиперплазией и повышенным риском рецидива (смотрите факторы риска) после лечения по поводу гиперплазии и проведенного мониторинга (получения двух отрицательных результата) могут быть рекомендованы последующие биопсии эндометрия с годовым интервалом (УД-D) ссылка?.

Профилактические мероприятия:

 проведение длительной (не менее 6 мес) гормонотерапии прогестагенами /прогестинами, комбинированными оральными контрацептивами с целью профилактики рецидива гиперплазии эндометрия.

3.5 Индикаторы эффективности лечения:

 отсутствие рецидива гиперплазии эндометрия в течение 1 года.

4.1 Показания для плановой госпитализации:

 отсутствие условий дообследования пациента в амбулаторных условиях;

 отсутствие возможности взятия соскоба из полости матки в амбулаторных условиях;

 неэффективность медикаментозной терапии в виде рецидивирующих кровотечений;

 сопутствующая патология матки (миома матки больших размеров);

 невозможность применения медикаментозной терапии (из-за побочных эффектов).

4.2 Показания для экстренной госпитализации:

 кровотечение из половых путей, сочетающееся с выраженной анемией (для выскабливания полости матки).

5.1 Карта наблюдения, маршрутизация пациента

5.2 Немедикаментозное лечение:

Режим: общий

Диета №15

5.3 Медикаментозное лечение:

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

NB! гемотрансфузия – по показаниям.

5.4 Хирургическое лечение (УД – C) [1,3,4]: При срочных показаниях, связанных с угрозой жизни женщины из-за обильных кровотечений показано – оперативное вмешательство. Предоперационная подготовка пациента, заключается в гемостатической, антианемической терапии и в восполнении кровопотери.

NB! Гистероскопия: Позволяет лучше визуализировать патологические участки, контролировать качество выскабливания с прицельным удалением возможных остатков пролиферативной ткани при минимальной травматизации здоровой ткани, а также выполнять внутриматочные манипуляции с применением лазера или электрохирургии. При этом не рекомендуется абляция эндометрия для лечения гиперплазии эндометрия, так как полное и тотальное разрушение эндометрия, может привести к формированию внутриматочной адгезии, что может препятствовать дальнейшему гистологическому наблюдению (УД-GPP) [1,3,4].

NB! Гистерэктомия: Не следует рассматривать в качестве первой линии терапии для гиперплазии без атипии, поскольку прогестагенотерапия индуцирует гистологическую и симптоматическую ремиссию у большинства женщин и позволяет избежать осложнений, связанных с серьезной операцией (УД-C) [1,3,4]. При атипичной гиперплазии эндометрия у женщин постменопаузального периода должна проводиться тотальная гистерэктомия из-за риска озлокачествления (УД - В) [1,3,4]. Предпочтительна лапароскопическая гистерэктомия если нет необходимости в экстренном гистологическом исследовании и/или проведении рутинной лимфаденэктомии (УД-C) [1,3,4]. Преимущества лапароскопической гистерэктомии: более короткий срок госпитализации, меньше послеоперационных болей, быстрое восстановление (УД-В) [1,3,4]. Женщинам с атипичной гиперплазией постменопаузального периода показана тотальная гистерэктомия с двусторонним удаление придатков матки (УД-В) [1,3,4].

5.5 Дальнейшее ведение: см п. 3.4

 остановка кровотечения, отсутствие рецидива.

7.1 Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1) Дощанова Айкерм Мжаверовна – доктор медицинских наук, врач акушер – гинеколог высшей категории, профессор, президент ассоциации акушергинекологов г. Астана;

2) Тулетова Айнур Серикбаевна – врач акушер – гинеколог высшей категории, PhD, доцент кафедры акушерства и гинекологии интернатуры НАО «Медицинский университет Астана»; 12

3) Юхневич Екатерина Александровна – и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины НАО «Медицинский университет Караганды», клинический фармаколог.

7.2 Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

7.3 Рецензент:

1) Рыжкова Светлана Николаевна – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии НАО «Западно - Казахстанский медицинский университет им М. Оспанова».

7.4 Указания условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

7.5. Список использованной литературы:

1) Management of endometrial hyperplasia - Green-top Guideline RCOG/BSGE, 2016

2) New classification system of endometrial hyperplasia WHO 2014 and its clinical implications – Menopause Rev 2017, 16(3): 107-111

3) Committee on Gynecologic practice, Society of Gynecologic oncology. The American College of obstetricians and gynecologist Committee Opinion no.631 Endometrial intraepithelial neoplasia. Obstet Gynecol 2015; 125:1271-1278 4) HKCOG GUIDELINES NUMBER 16 (September 2015) Guidelines on Clinical Management of Endometrial Hyperplasia