1. Содержание:

2. Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

3. Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

4. Пользователи протокола: ВОП, акушер - гинекологи.

5. Категория пациентов: гинекологические пациенты.

6. Шкала уровня доказательности:

7. Определение [1,2]:

Воспалительные заболевания промежности, вульвы и влагалища – это воспалительный процесс наружных и внутренних (влагалища) гениталий (бартолинит, вульвит, вагинит).

Бартолинит – это воспалительное заболевание большой железы преддверия влагалища (бартолиновой железы).

Вульвит – это воспалительное заболевание предверия влагалища (вульвы).

Вагинит – это воспалительное заболевание влагалища.

8. Классификация [1,2, 3]:

Бартолиниты:

Клинические формы:

• острый бартолинит – воспалительный процесс бартолиновой железы без закупорки протока;
• абсцесс бартолиновой железы – воспалительный процесс бартолиновой железы с закупоркой протока.

Вульвит и вагинит:

По клинической стадии:

• острые (не более 1 месяца);
• подострые (до 3 месяцев);
• хронические (свыше 3 месяцев). По этиологии:
• специфические (вызванные инфекциями, передающимися половым путем);
• неспецифические (неспецифические инфекционные, механические, термические, химические, эндокринные факторы).

9. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:

• Диагностические критерии Жалобы и анамнез: Бартолинит:
• боли в области пораженной железы;
• неприятные ощущения при половом акте;
• неудобство при ходьбе;

• общее недомогание.

Вульвит и вагинит:

• боль, жжение, зуд в области наружных половых органов и во влагалище, усиливающиеся при мочеиспускании;
• обильные вагинальные выделения;
• общее недомогание.

Анамнез:

• применение медикаментов, гигиенических средств;
• наличие нескольких сексуальных партнеров;
• незащищенный половой контакт;
• сахарный диабет, ожоги и др.

Анамнестические данные позволяют выявить стадию заболевания по длительности жалоб, а также заподозрить этиологию заболевания.

Физикальное обследование:

Специальный гинекологический осмотр:

Бартолинит:

• образование в области больших половых губ;
• болезненность при пальпации пораженной железы, гиперемия, отек тканей, при абсцессе - флюктуация, гипертермия.

Вульвовагинит:

• отечность и гиперемия слизистой оболочки вульвы и влагалища;
• серозно-гнойные/гнойные налеты, могут быть небольшие изъязвления, кровоточащие при контакте.
• может наблюдаться увеличение паховых лимфатических узлов.

Выделения из влагалища:

• при бактериальном вагинозе – бели с запахом рыбы, усиливающимся после полового контакта;
• при кандидозном вульвовагините – выделения густой консистенции белого цвета («творожистые»);
• при трихомониазе – выделения желто-зеленого цвета с неприятным запахом, могут быть пенистого характера.

Лабораторные исследования:

Бартолинит: специфичных изменений нет.

• ОАК – умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ;
• бактериоскопическое исследование отделяемого из влагалища и поверхности вульвы: выявление возбудителя.

Вульвовагинит:

• бактериоскопическое исследование отделяемого из влагалища и поверхности вульвы: 3-4 степень чистоты, наличие инфекционного агента.

Дополнительные лабораторные исследования:

• бактериологическое (культуральное) исследование отделяемого из влагалища и вульвы с определением чувствительности к антибиотикам: выявление возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам (для подбора

антибактериальной терапии и контроля эффективности антибактериальной терапии);

• ПЦР – диагностика на ИППП (при подозрении на специфический инфекционный агент).

Таблица – 1. Лабораторные показатели вагинальных выделений (УД – В).

Инструментальные исследования:

Бартолинит: нет

Вульвовагинит:

• вагиноскопия у девочек – при рецидивирующем течении воспаления и подозрении на полипоз, новообразование, инородное тело.

2) Диагностический алгоритм:

1) Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Дифференциальная диагностика воспаление бартолиновой железы (бартолинит).

Таблица – 2. Дифференциальная диагностика вульвита и вагинита.

• Тактика лечения:

Бартолинит:

• При наличии бессимптомного течения кисты бартолиниевой железы или бартолинита лечение не требуется. Нужно только наблюдение, достаточная гигиена и сбалансированное питание;
• При остром бартолините или при спонтанном разрыве абсцесса рекомендуются местные теплые ванночки и обезболивание [9];
• Несозревшие малые абсцессы также можно лечить с помощью местных теплых ванночек, для содействия спонтанному дренажу или развития до стадии, пригодной для разреза и дренажа [9,10,11];
• После дренажа абсцесса (самостоятельного или хирургического) рекомендуются антибиотики широкого спектра действия;
• Разрез и дренаж может потребоваться, если не происходит спонтанного дренажа. При этом тампонирование полости (марсупилизация) снижает риск рецидива абсцесса, частота которого после разреза и дренажа составляет до 15% [9,10,11] (УД – B,C).

Вульвит/вагинит [4]:

• Лечение вульво-влагалищного кандидоза и бактериального вагиноза проводится только при наличии симптомов заболевания.
• Лечение симптомов кандидозного вульвовагинита препаратами местного воздействия, могут потребоваться более длительные курсы терапии (УД 1-А).

• Применение высоких доз препаратов для лечения трихомониаза может привести к возникновению резистентных случаев трихомониаза. (УД I-А)
• Во время беременности, лечение трихомониаза пероральным метронидазолом является оправданным для профилактики преждевременных родов. (УД I-А)
• Более длительные курсы терапии бактериального вагиноза рекомендуется для женщин, с документально подтвержденными частыми рецидивами. (УД I-А)

Бартолинит:

Немедикаментозное лечение – нет

Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):

Перечень основных лекарственных средств:

Антибиотики широкого спектра действия не менее 7 дней (УД – GPP)

• линия препаратов (УД – GPP):
• Амоксициллин+клавулоновая кислота 500 мг 3 раза в день per os;
• или Цефалексин 500 мг 3 раза в день per os;
• или Цефтриаксон 250 мг в/м однократно + метронидазол 500 мг 2 раза в день.
• линия препаратов (УД – GPP):
• Цефуроксим - 750 мг в/в каждые 8 часов.

Перечень дополнительных лекарственных средств:

• Парацетамол 500-1000 мг per os 4-6 часов по требованию, максимум 4000 мг в день – с целью обезболивания.

Алгоритм действий при неотложных ситуациях:

Другие виды лечения: Марсупиализация (операция, при которой края стенки полости пришиваются к краям операционной раны с образованием искусственного кармана и оставляется открытой до тех пор, пока она не заживет), дренаж Word – катетером. Данные методы предпочтительны после разрешения воспаления. Существует недостаток доказательств в поддержку той/иной стратегии управления.

Вульвит/вагинит:

Немедикаментозное лечение – нет

Медикаментозное лечение [4]:

Перечень основных лекарственных средств:

• Метронидазол 500 мг, гель 1%
• Клиндамицин 2%, таблетки 300 мг, вагинальные свечи 100 мг
• Тинидазол 500 мг, таблетки
• Вutoconazole 2% крем,
• Сlotrimazole 1%, 100 мг, вагинальные таблетки
• Miconazole 2%, вагинальные свечи 100 мг.
• Tioconazole 6,5% крем
• Fluconazole 150 мг
• Nystatin 100,000, вагинальные свечи

Перечень дополнительных лекарственных средств:

• Супрастин, Антигистаминные средства при сильном зуде
• Вагинальные свечи с лактобактериями
• Препараты для стимуляции регенерации пораженного эпителия: Витамин С, Витамин А для перорального или интравагинального применения.

Алгоритм действий при неотложных ситуациях:

Другие виды лечения: нет 1)Показания для консультации специалистов: Бартолинит - нет; Вульвит, вагинит: •консультация аллерголога – при аллергическом вульвовагините; •консультация эндокринолога – при подозрении на эндокринную патологию; •консультация инфекциониста – при инфекционном заболевании. 2)Профилактические мероприятия: Предупреждение инфекционных заболеваний, барьерные методы контрацепции. Необходимо избегать ежедневного применения женских гигиенических средств, презервативов из латекса/диафрагмы, спринцевания и раздражителей, таких как сильные мыла или пены для ванн. Дополнительное применение вагинальных свечей с лактобактериями снижает риск рецидива бактериального вагиноза до 6 месяцев [7,8]. 3)Мониторинг состояния пациента: индивидуальная карта наблюдения пациента, индивидуальный план действий. После основной терапии, с целью профилактики рецидива рекомендуется еженедельное применение флуконазола длительностью до 6 мес. (УД II-2A): clotrimazole: 100 mg вагинальные таблетки интравагинально 5 дней, 1 раз в месяц в течение 6 месяцев; fluconazole: 150 mg перорально 1 раз в неделю; ketoconazole 100 мг 1 раз в день (под контролем побочных явлений). 4)Индикаторы эффективности лечения: •улучшение самочувствия; •прекращение выделений; •восстановление влагалищной микрофлоры. 1.ПОКАЗАНИЯДЛЯГОСПИТАЛИЗАЦИИСУКАЗАНИЕМТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ: 1.1Показания для плановой госпитализации: Дневной стационар •абсцесс бартолиновой железы (для вскрытия и дренажа, марсупиализации, дренаж Word – катетером). •вульвит, вагинит: нет 1.2Показания для экстренной госпитализации: Дневной стационар •абсцесс бартолиновой железы (для хирургического лечения (вскрытия и дренажа)). •вульвит, вагинит: нет 2.ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ: 1)Диагностические мероприятия: •сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни; •физикальное обследование. 2)Медикаментозное лечение: нет. 3.ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: нет. 4.МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ – нет. 5.ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ – нет. 6.Сокращения, используемые в протоколе: ВОП–врачи общей практики ОАК–общий анализ крови СОЭ–скорость оседания эритроцитов РВ–реакция Вассермана ВИЧ–вирус иммунодефицита человека ПЦР–полимеразно-цепная реакция ИППП–инфекции, передающиеся половым путем УД–уровень доказательности 7.Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных: 1)Дощанова Айкерм Мжаверовна – доктор медицинских наук, профессор, врач высшей категории, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии интернатуры АО «Медицинский университет Астана». 2)Миреева Алла Эвельевна – доктор медицинских наук, профессор, врач высшей категории, профессор кафедры акушерства и гинекологии по интернатуре КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова. 3)Тулетова Айнур Серикбаевна – PhD, врач первой категории, ассистент кафедры акушерства и гинекологии интернатуры АО «Медицинский университет Астана». 4)Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор АО «Медицинский университет Астана», врач клинический фармаколог высшей категории. 8.Указание на отсутствие конфликта интересов: нет 9.Список рецензентов: Рыжкова Светлана Николаевна – доктор медицинских наук, профессор, руководитель кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного и дополнительного образования РГП на ПХВ «Западно – Казахстанский медицинский университет им М. Оспанова» 10.Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности. 11.Список использованной литературы: 1)Best Practice http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/75/basics/definition.html. 2)BestPractice-http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/1060/basics/definition.html.2011 European (IUSTI/WHO) Guideline on the Management of Vaginal Discharge. 3)SOGCVulvovaginitis:Screening for andManagementofTrichomoniasis,Vulvovaginal Candidiasis, and Bacterial Vaginosis No. 320, March 2015 4)Best Practice - http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/75/diagnosis/step-by-step.html 5)Best Practice - http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/1060.html 6)BestPractice-http://bestpractice.bmj.com/best- practice/monograph/75/treatment/details.html#expsec-692077 7)BestPractice-http://bestpractice.bmj.com/best- practice/monograph/1060/treatment/details.html#expsec-8 8)Kaufman RH, Faro S, Brown D. Benign diseases of the vulva and vagina. 5th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2005:240-249. 9)Omole F, Simmons BJ, Hacker Y. Management of Bartholin's duct cyst and gland abscess. Am Fam Physician. 2003;68:135-140. 10)Wechter ME, Wu JM, Marzano D, et al. Management of Bartholin duct cysts and abscesses: a systematic review. Obstet Gynecol Surv. 2009;64:395-404. 11)Scott PM. Draining a cyst or abscess in a Bartholin's gland with a Word catheter. JAAPA. 2003;16:51-52. 12)Cobellis PL, Stradella L, De Lucia E, et al. Alcohol sclerotherapy: a new method for Bartholin gland cyst treatment. Minerva Ginecol. 2006;58:245-248.

• Best Practice http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/75/basics/definition.html.
• BestPractice-http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/1060/basics/definition.html.2011 European (IUSTI/WHO) Guideline on the Management of Vaginal Discharge.
• SOGC Vulvovaginitis: Screening for and Management of Trichomoniasis, Vulvovaginal Candidiasis, and Bacterial Vaginosis No. 320, March 2015
• Best Practice - http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/75/diagnosis/step-by-step.html
• Best Practice - http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/1060.html
• Best Practice - http://bestpractice.bmj.com/best- practice/monograph/75/treatment/details.html#expsec-692077
• Best Practice - http://bestpractice.bmj.com/best- practice/monograph/1060/treatment/details.html#expsec-8
• Kaufman RH, Faro S, Brown D. Benign diseases of the vulva and vagina. 5th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2005:240-249.
• Omole F, Simmons BJ, Hacker Y. Management of Bartholin's duct cyst and gland abscess. Am Fam Physician. 2003;68:135-140.
• Wechter ME, Wu JM, Marzano D, et al. Management of Bartholin duct cysts and abscesses: a systematic review. Obstet Gynecol Surv. 2009;64:395-404.
• Scott PM. Draining a cyst or abscess in a Bartholin's gland with a Word catheter. JAAPA. 2003;16:51-52.
• Cobellis PL, Stradella L, De Lucia E, et al. Alcohol sclerotherapy: a new method for Bartholin gland cyst treatment. Minerva Ginecol. 2006;58:245-248.