1. Название протокола: Воспалительные заболевания органов малого таза (сальпингит, оофорит, сальпингоофорит)

2. Код протокола:

3. Код(ы) МКБ-10:

N70 сальпингит и оофорит

N70.0 острый сальпингит и оофорит

N70.1 хронический сальпингит и оофорит. Гидросальпинкс

N70.9 сальпингит и оофорит неуточненные

–

4. Сокращения, используемые в протоколе:

Аг антиген

АЛТ аланинаминотрансфераза АСТ аспартатаминотрансфераза АТ антитело

ВИЧ вирус иммунодефицита человека ВМС внутриматочная спираль

ГСГ гистеросальпингография КТ компьютерная томография МКБ мочекаменная болезнь

МРТ магнитно-резонансная томография ОАК общий анализ крови

ОАМ общий анализ мочи

ПЦР полимеразная цепная реакция УЗИ ультразвуковое исследование RW реакция Вассермана

5. Дата разработки протокола: 2015 год

6. Категория пациентов: девочки и женщины

Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи, хирурги, урологи, врачи общей практики, врачи скорой помощи

Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения (Canadian Task Force on Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций

8. Определение: Сальпингоофорит (сальпингит, оофорит) – инфекционно- воспалительный процесс неспецифической или специфической этиологии с локализацией в маточных трубах и яичниках [1].

9. Клиническая классификация:

• острый неспецифический (или специфический) сальпингоофорит;
• обострение неспецифического сальпингоофорита;
• хронический неспецифический сальпингоофорит [1].

10.Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации: Показания для экстренной госпитализации:

• острый сальпингоофорит с симптомами интоксикации;
• обострение хронического сальпингоофорита с симптомами интоксикации. Большинство женщин получают амбулаторное лечение. Госпитализация показана при неэффективности амбулаторного лечения. УД 1-А

11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

• Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• сбор жалоб;
• анамнез жизни;
• осмотр на зеркалах;
• бимануальное исследование;
• ОАК;
• ОАМ;
• мазок на степень чистоты;
• тест на беременность;
• УЗИ органов малого таза.

11.2 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• ГСГ;
• КТ/МРТ;
• допплерометрическое исследование сосудов органов малого таза;
• лапароскопия;
• биопсия эндометрия.

• Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

11.3 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:

• анамнез жизни;
• осмотр на зеркалах;
• бимануальное исследование;
• ОАК;
• ОАМ;
• анализ крови на RW;
• анализ крови на ВИЧ;
• УЗИ органов малого таза;
• биохимический анализ крови (общий белок, С-реактивный белок, протеинограмма, глюкоза крови, билирубин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ)
• мазок на степень чистоты;
• бактериологический посев из цервикального канала на чувствительность к антибиотикам.

11.4 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:

• коагулограмма при планируемом оперативном вмешательстве (фибриноген, МНО, ПТИ, фибриноген В);
• КТ/МРТ;
• ПЦР-диагностика на хламидии [3];
• допплерометрическое исследование органов малого таза [3].

12. Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса):

• Жалобы и анамнез (характер возникновения и проявления болевого синдрома):

Жалобы при остром сальпингоофорите

• сильные боли внизу живота;
• повышение температуры выше 38°С;
• озноб;
• дизурические явления;
• вздутие живота;
• патологические (серозные, гноевидные, серозно-гноевидные, кровянистые) выделения из половых путей;

• диспареуния.

Жалобы при обострении хронического сальпингоофорита

• боли внизу живота;
• субфебрильная температура до 38°С;
• дизурические явления;
• вздутие живота;
• патологические выделения из половых путей;
• диспареуния.

Анамнез

• осложненные роды, аборты;
• внутриматочные инвазивные манипуляции (выскабливание полости матки, введение или извлечение ВМС);
• ГСГ;
• гистероскопия;
• раннее начало половой жизни;
• половой акт во время менструации;
• случайные половые контакты.

12.2 Физикальное обследование:

• на зеркалах – воспалительный эндоцервицит, серозно-гноевидные выделения
• при бимануальном исследовании – придатки четко не определяются, болезненные, отечные, тестообразной консистенции, при хроническом процессе - тяжистость в области придатков.

12.3 Лабораторные исследования:

• в ОАК - умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ;
• в биохимическом анализе крови - диспротеинемия с преобладанием глобулиновых фракций, повышение уровня С-реактивного белка;
• в коагулограмме возможно изменения в системе гемостаза в сторону гиперкоагуляции;
• в ОАМ - отсутствие лейкоцитурии;
• в мазке на степень чистоты 3-4 степень чистоты, наличие инфекционного возбудителя;
• в бактериологическом посеве может быть получен возбудитель;
• отрицательный тест на беременность;
• положительные результаты ПЦР-диагностики на хламидии, гонорею.

12.4 Инструментальные исследования:

• при УЗИ – наличие жидкости в позадиматочном пространстве, наличие жидкости в маточных трубах, утолщение стенок маточных труб;
• на КТ/МРТ наличие жидкости в позадиматочном пространстве, наличие жидкости в маточных трубах, изменения тазовой брюшины, утолщение крестцово-маточных связок;
• при Допплерометрическом исследовании органов малого таза – усиление кровоснабжения маточных труб;
• при лапароскопии – признаки воспаления маточных труб, гидросальпингс, сактосальпинкс, спаечный процесс в малом тазу.

12.5 Показания для консультации узких специалистов:

• хирург - дифференциальный диагноз с острым аппендицитом, хирургическим перитонитом, опухолями кишечника, кишечной коликой;
• уролог - дифференциальный диагноз с почечной коликой.

8.1 Дифференциальный диагноз.

9. Цели лечения: Уменьшение симптомов интоксикации, улучшение общего состояния пациентки, элевация возбудителя из вагинального и цервикального секрета.

10. Тактика лечения:

• антибактериальная, противовоспалительная, дезинтоксикационная терапия. Пациенткам, пользующихся внутриматочной контрацепцией, рекомендуется удаление ВМС, однако, доказательств об эффективности недостаточно [3]. При отсутствии эффекта от лечения в течение 48-72 часов, рекомендуется удаление ВМС [3,4] (УД – II С).
• при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 72 часов рекомендуется оперативное лечение (УД – II С)

10.1 Немедикаментозное лечение:

1-2 режим, стол №15, при оперативном лечении стол №1

10.2 Медикаментозное лечение:

Все схемы антибактериальной терапии должны быть эффективными против гонореи, хламидий и анаэробной инфекции, а также учитывать результаты посева из цервикального канала и чувствительность высеянного возбудителя к антибиотикам [3] (УД – 1А).

Применяется только одна из предложенных схем лечения: Антибактериальная терапия:

Схема №1 (УД - 1A):

• цефтриаксон 500 мг в/в/внутримышечно 2 раза в день или цефокситин 2 грамма в/в/внутримышечно однократно + доксициклин по 100мг в/в либо доксициклин по 100мг по 2 раза в сутки +метронидазол 400 мг перорально, 14 дней;

Применение цефалоспоринов может быть прекращено через 24 часа после клинического улучшения, доксициклин продолжают до 14 дней терапии.

Схема №2 (УД - 1A):

• клиндамицин 900 мг внутривенно каждые 8 часов, до клинического улучшения + гентамицин внутривенно или внутримышечно (2 мг/кг массы тела), с последующей поддерживающей дозой (1,5 мг/кг) каждые 8 часов.

Парентеральное лечение может быть прекращено через 24 часа после клинического улучшения; пероральная терапия должна продолжаться и состоять из клиндамицина 450 мг внутрь четыре раза в день, 14 дней или доксициклин по 100мг по 2 раза в сутки +метронидазол 400 мг перорально, 14 дней.

Схема №3 (УД - 1B):

• ампициллин/сульбактам по 3 г каждые 6 часов – до клинического улучшения;
• доксициклин или внутривенно каждые 12 часов до клинического улучшения далее по 100 мг перорально – 14 дней.

Схема №4 (УД - 1B):

• цефтриаксон 250мг внутримышечно в разовой дозе;

• доксициклин 100 мг в/в либо перорально два раза в день в течение 14 дней;
• метронидазол 500 мг перорально два раза в день в течение 14 дней.

Схема №5 (УД - 1B):

• цефокситин 2 г внутримышечно в разовой дозе;
• пробенецид 1 г перорально одновременно в одной дозе;
• доксициклин 100 мг перорально дважды в день в течение 14 дней;
• метронидазол 500 мг перорально два раза в день в течение 14 дней.

При наличии тубоовариального абсцесса, применение схемы с клиндамицином более эффективно. У женщин с положительным тестом на гонорею при невозможности применения цефалоспоринов, возможно использование азитромицина: 2 грамма перорально однократно [3,4].

14.3. Другие виды лечения (например: лучевое и т.д.): нет

• Хирургическое вмешательство:

14.4.2 хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Показания:

• безэффективность консервативной терапии в течение 72 часов УД-II-С;
• нарастание симптомов интоксикации;
• нарастание клиники острого живота;
• нарастание воспалительных изменений в лабораторных данных;
• бесплодие трубно – перитонеального генеза.

При наличии показаний возможный объем операции - тубэктомия, аднексэктомия, сальпингоовариолизис, сальпингонеостомия, разъединение абдоминальных спаек. Оперативное лечение при бесплодии проводится лапароскопическим доступом с оценкой проходимости маточных труб, эффективным является использование противоспаечных барьеров в ходе операции. Объем оперативного вмешательства решается интраоперационно, с учетом желания пациентки и ее репродуктивного анамнеза. По результатам оперативного лечения составляется прогноз в отношении возможности наступления беременности.

14.5. Профилактические мероприятия:

• консультирование по безопасному сексу;
• использование презервативов;
• скрининг сексуально активных женщин на хламидиоз с последующим лечением [3] УД – II С;
• лечение сексуального партнера, если половой акт был в течение 60 дней до появления клиники заболевания, либо последнего полового партнера при половом акте ранее 60 дней до появления клиники заболевания. Лечение должно включать препараты, эффективные при лечении гонореи и хламидиоза [4].

14.6. Дальнейшее ведение: При хроническом процессе

• исследование на флору из уретры, цервикального канала и степень чистоты влагалища – 1 раз в год;
• УЗИ органов малого таза - по показаниям;
• исследование на наличие уреаплазмы и микоплазмы - по показаниям;
• исследование методом ПЦР хламидий, ВПГ, ЦМВ – по показаниям.

Наблюдение в процессе проведения лечения 2 раза в неделю, после окончания лечения 2 раза в год, в течение года.

При остром и обострении хронического процесса

• ОАК, ОАМ – при обращении (в течение 1-2 дней.);
• исследование на флору из уретры, цервикального канала и степень чистоты влагалища; наличия уреаплазмы и микоплазмы;
• мазок из цервикального канала для выявления методом ПЦР хламидий, ВПГ, ЦМВ-по показаниям;
• УЗИ органов малого таза – по показаниям [5].

11. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

• купирование воспалительного процесса;
• отсутствие рецидивов и хронизации процесса;
• восстановление репродуктивной функции.

8. Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

• Сармулдаева Шолпан Куанышбековна кандидат медицинских наук, и.о. заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Казахского медицинского университета непрерывного образования, врач акушер-гинеколог высшей категории.
• Коркан Ануар Иванович доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии Казахского медицинского университета непрерывного образования, врач акушер-гинеколог высшей категории.
• Тулетова Айнур Серикбаевна PhD, АО «Медицинский университет Астана», ассистент кафедры акушерства и гинекологии, врач первой категории.
• Садвакасова Шынар Муратовна кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №1 РГП на ПХВ «Казахского Национального Медицинского Университета имени С.Д. Асфендиярова», врач акушер-гинеколог высшей категории.
• Гурцкая Гульнар Марсовна Кандидат медицинских наук АО "Медицинский университет Астана" доцент кафедры общей фармакологии, врач клинический фармаколог.

9. Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

10. Рецензенты: Рыжкова Светлана Николаевна – доктор медицинских наук, профессор, врач высшей категории, заведующая курсом по акшерству и гинекологии факультета усовершенствования врачей РГКП «Западно- Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова».

11. Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

12. Список использованной литературы (необходимы ссылки валидные исследования на перечисленные источники в тексте протокола).

• Гинекология. Национальное руководство. В.И.Кулаков, И.Б.Манухин, Г.М.Савельева. М «ГЭОТАР-Медиа», 2011, с.720.
• http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/195/diagnosis/tests.html
• http://bestpractice.bmj.com/bestрractice/monograph/195/prevention/secondary.htm l
• 2012 European Guideline for the Management of Pelvic Inflammatory Disease
• Приказ МЗ РК №885 «Протоколы (стандарты) диспансеризации больных с хроническими формами заболеваний. Инструкция маршрута движения пациента» от 26 декабря 2012г.