I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
- Название протокола: Выпадение женских половых органов
2. Код протокола:
- Код(ы) МКБ-10:
N 81.0 Уретроцеле у женщин
N 81.1 Цистоцеле у женщин
N 81.2 Неполное выпадение матки и влагалища
N 81.3 Полное выпадение матки и влагалища
N 81.4 Выпадение матки и влагалища неуточненное
N 81.5 Энтероцеле влагалища
N 81.6 Ректоцеле
N 81.8 Другие формы выпадения женских половых органов
N 81.9 Выпадение женских половых органов неуточненное
4. Сокращения, используемые в протоколе:
ВЖПО – выпадение женских половых органов ОЖПО – опущение женских половых органов ПМСП – первичная медико-санитарная помощь УЗИ - – ультразвуковое исследования
POP–Q – Pelvic Organ Prolapse Quantification
- Дата разработки протокола: 2015 год.
- Категория пациентов: взрослые женщины.
- Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи, врачи общей практики.
I. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ:
- Определение: Выпадение женских половых органов - это заболевание, объединяющее патологические изменения связочного аппарата и фасций окружающих матку, влагалище мочевой пузырь и прямую кишку. Клинически проявляется нарушением нормального анатомического взаимоотношения матки, влагалища, мочевого пузыря, прямой кишки, в некоторых случаях кишечника, и смещением этих органов вниз и за пределы входа во влагалище (гимен). Во многих случаях происходит нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки [8].
9.Клиническая классификация.
ОЖПО и ВЖПО являются стадиями одного патологического процесса.
Для оценки степени опущения тазовых органов применяется классификация Pelvic Organ Prolapse Quantification [1].
В основе классификации лежит измерение 9-ти точек относительно плоскости гименального кольца, соответствующего нулю (смотреть рисунок 1):
- анатомическая позиция - Аа (А anterior) расстояние от гимена до шейки мочевого пузыря в норме 3 см;
- «Ва» (D anterior) расстояние от гимена до наиболее выдающейся части передней стенки влагалища в норме не меньше чем 3 см;
- «Ар» (A posterior) расстояние от гимена до проекции M. Levator ani на заднюю стенку влагалища в норме не менее 3 см;
- «Вр» (В posterior) расстояние от гимена до наиболее выступающей точки задней стенки влагалища выше уровня Levator ani, в норме не менее 3см;
- «С» расстояние до наиболее дистальной (т.е. ниспадающей) части шейки матки или вершины купола (рубец после гистерэктомии), в норме не меньше 7см;
- «D» локализуется в заднем своде (карман Дугласа) у женщин, имеющих шейку матки, в норме не мене 9см. Она показывает уровень прикрепления крестцо- воматочных связок к проксимальной части шейки матки сзади. Ее измерение проводят для дифференцирования несостоятельности поддержки утеросакрально- кардинального комплекса от элонгации шейки матки. Когда положение точки «С» значительно отличается от точки «D», это указывает на элонгацию шейки, которая может быть как симметричной, так и эксцентричной. Измерение точки «D» не проводится при отсутствии шейки матки;
- общая длина влагалища «TVL» – максимальная длина влагалища, выраженная в сантиметрах. В случае если точки «С» и «D» не в нормальной анатомической позиции, выпавшая передняя или задняя стенки влагалища не включаются в измерение общей длины влагалища;
- промежностное тело «PB» измеряется от половой щели до средины анального отверстия и выражается в сантиметрах.
Рисунок – 1. Pelvic Organ Prolapse Quantification
Все измерения для определения стадии ВЖПО производятся маточным зондом (с нанесенной сантиметровой шкалой) на гинекологическом кресле в момент максимального выхода выпадающей части, т.е. при натуживании, кашле, при давлении на переднюю брюшную стенку и при выведении заправленных во влагалище анатомических структур.
Стадирование POP-Q. Стадия устанавливается по наиболее выпадающей части влагалищной стенки. Может быть опущение передней стенки (точка Ва), апикальной часть (точка С) и задней стенки (точка Вр) таблица №1
10. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
Показания для плановой госпитализации:
- для хирургического лечения выпадения и опущения половых органов и/или коррекции нарушения функции мочевого пузыря или прямой кишки.
11.Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
- Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
- гинекологический осмотр на зеркалах;
- определение стадийности по POP-Q;
- бимануальное гинекологическое исследование;
- проба при натуживании на подтекание мочи (проведение пробы Вальсальва);
- мазок на онкоцитологию с шейки матки и/или изъязвленного участка;
- УЗИ органов малого таза.
11.2 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: нет.
- Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
12. Диагностические критерии:
- Жалобы и анамнез (характер возникновения и проявления болевого синдрома):
- I – II стадии могут протекать бессимптомно, у некоторых пациентов возможны жалобы на дискомфорт связанный с зиянием входа во влагалище («хлопание» воздуха, задержка жидкости во влагалище), дискомфорт при половой жизни. Симптомы стрессового недержания мочи могут варьировать по количеству теряемой мочи, от незначительных до постоянного истечения.
- III – IV жалобы на чувство инородного тела, дискомфорт в сидячем положении, затруднения при опорожнении мочевого пузыря и прямой кишки. Цистит. Возможны нарушения мочеиспускания по типу обструктивной острой задержки. При длительном течение на слизистой появляются трофические язвы и грануляции. Наиболее тяжелое течение наблюдается у пациенток у которых выпавшие органы не заправляются.
12.2 Физикальное обследование:
гинекологический осмотр с определением стадийности по POP-Q
12.3 Лабораторные исследования: нет
- Инструментальные исследования: нет
12.5 Показания для консультации узких специалистов.
- консультация онкогинеколога с целью исключения онкологической патологии.
12.6 Дифференциальный диагноз:
Таблица – 1. Дифференциальная диагностика ВЖПО
|
ВЖПО
|
ШЕЕЧНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ МИОМАТОЗНОГО УЗЛА
|
|
Как правило, женщины старше 45
лет.
|
Как правило, женщины репродуктивного
возраста.
|
|
При гинекологическом осмотре на зеркалах шейка матки имеет нормальные или несколько
удлиненные размеры.
|
При гинекологическом осмотре на зеркалах четко определяется увеличение размеров шейки матки изменение ее
нормального анатомического строения.
|
|
При измерении стадийности при РОР-Q точка D локализуется близко
на расстоянии менее 6см от входа во влагалище.
|
При измерении стадийности при РОР-Q точка D локализуется в заднем своде
(карман Дугласа) на расстоянии 7-9см от входа во влагалище.
|
- Цели лечения: Восстановление нормального анатомического расположения органов малого таза. Устранение симптомов нарушенной функции мочевого пузыря и прямой кишки.
14. Тактика лечения:
- на уровне ПМСП учреждений выявление пациентов с ВЖПО и подготовка к хирургическому лечению;
- при наличие противопоказаний/отказе пациента от оперативного лечения применение немедикаментозных методов.
При принятии решения о хирургическом лечении учитываются:
- потребности пациентки;
- целесообразность использования и характеристики различных аллопластических материалов;
- адекватный объем и доступ оперативного вмешательства;
- возможность проведения адекватного анестезиологического пособия.
Хирургическая операция является основным методом лечения, при ее выполнении соблюдаются основные принципы исходя из стадийности и характере анатомических изменений по POP-Q:
- репозиция структуры тазового дна и закрытие всех дефектов тазовых фасций;
- формирование входа во влагалище нормального размера;
- расположение матки (культи матки) в правильном положении по отношению к стенкам таза (т.е. достаточно высоко и без латерального смещения, без чрезмерного отклонения кпереди или кзади), сохранение необходимой подвижности половых органов.
14.1 Немедикаментозное лечение:
- вставление пессарий (приспособления для удержания в положении антеверсии патологически подвижной матки, а также для устранения опущения и выпадения матки и влагалища, для заправления ВЖПО). При длительном ношении способствуют образованию травматических трещин и трофических язв влагалища.
14.2 Медикаментозное лечение:
- Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
- эстриол в виде свечей/мази по 2мг местно 2-3 раза в неделю за две недели до хирургического лечения, у женщин в перименопаузе или менопаузе.
Не является самостоятельным методом лечения ВЖПО.(УД –IA) [2].
14.3 Другие виды лечения: нет
- Хирургическое вмешательство:
14.4.1 Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
К основными видами операций можно отнести следующие:
- кольпоперинеолеваторопластика (операция, направленно на укрепление тазового дна собственными тканями и уменьшение размеров влагалища);
- операции с применением модификаций укорочения и укрепления связок матки (круглых, кардинальных, крестцово-маточных) за счет сшивания их между собой и/или фиксации матки за дно к передней брюшной стенке;
- операции с жесткой фиксацией выпавших органов (матки, влагалища, уретры и шейки мочевого пузыря) к стенкам таза (к лобковым костям, к крестцовой кости, обтурационному отверстию, сакроспинальной связке и т.д.) с использованием аллопластических материалов (синтетических протезов);
- операции, направленные на частичную облитерацию влагалища (срединная кольпорафия Нейгебауэра-Лефора, влагалищно- промежностный клейзис-операция Лабгардта);
- гистерэктомии (с одноименной передней кольпорафией и кольпоперинеолеваторопластикой).
14.5 Профилактические мероприятия:
- упражнения Кегеля при ОЖПО и ВЖПО (УД-IА) [6];
- адекватное хирургическое лечение родового травматизма.
14.6. Дальнейшее ведение:
- пациенты после оперативного лечения ВЖПО наблюдаются в учреждениях ПМСП дважды в год с проведением гинекологического осмотра на зеркалах, бимануального гинекологического исследования;
- проба при натуживании на подтекание мочи (проведение пробы Вальсальва);
- УЗИ органов малого таза.
- Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
- 0-I стадия по POP-Q при гинекологическом осмотре, в течение 5 лет после оперативного лечения;
- устранение симптомов нарущение функции мочевого пузыря и прямой кишки в течение 5 лет после оперативного лечения;
- удовлетворенность пациентки проведенным методом лечения.
