Внематочная беременность

Пользователи протокола: акушер-гинекологи, хирурги, ВОП.

Категория пациентов: женщины фертильного возраста.

1. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

1.1 Код(ы) МКБ-10:

#BBD0E0 »

О00	Внематочная (эктопическая) беременность
О00.0	Абдоминальная (брюшная) беременность
О00.1	Трубная беременность – беременность в маточной трубе – разрыв маточной трубы вследствие беременности трубный аборт
О00.2	Яичниковая беременность
О00.8	Другие формы внематочной беременности Беременность: – шеечная – в роге матки – интралигаментарная – стеночная

2. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

1. Диагностические критерии:

сниженный или малый прирост βХГЧ;
при трансвагинальном УЗИ плодное яйцо в полости матки не визуализируется или визуализируется вне полости матки;
абдоминальный болевой синдром в сочетании с положительным результатом теста на беременность в моче.

Жалобы (УД – D) [1,2]:

При прогрессирующей внематочной беременности: специфических жалоб нет.

При прервавшейся внематочной беременности:

клиника «острого живота»;
боли внизу живота на фоне нарушений менструального цикла – после задержки менструации;
мажущие кровянистые выделения

Анамнез:

задержка менструации.

Физикальное обследование (УД – D) [1,2]:

При двуручном гинекологическом исследовании:

с одной стороны определяется объемное образование, тестоватой консистенции, болезненное при пальпации
матка увеличена в размерах и размягчена, но не соответствует сроку беременности.

NB! При прервавшейся беременности – задний свод уплощен или выпячен во влагалище, пальпация заднего свода резко болезненна.

Лабораторные исследования:

иммунные тестовые методы определения βХГЧ в моче – положительный;
иммунные тестовые методы определения βХГЧ в крови – имеет место недостаточный прирост βХГЧ.

NB! При этом важна количественная оценка динамики уровня βХГЧ в сыворотке крови. В норме прирост βХГЧ каждые 48 часов при маточной беременности составляет не более 50%, крайне редко при внематочной беременности выявляются значения βХГЧ характерные нормальной беременности (УД- А) [1,2].

Инструментальные исследования:

осмотр гинекологическим зеркалом:
- темно-коричневые выделения из цервикального канала;
- цианоз шейки матки.
трансвагинальное ультразвуковое исследование (УД - В) При трубной беременности:
- отсутствие плодного яйца в полости матки;
- увеличение придатков матки или скопление жидкости в позадиматочном пространстве.

При шеечной беременности:

пустая матка;
бочкообразная шейка матки;
плодное яйцо ниже уровня внутреннего зева шейки матки.

NB! При УЗИ с цветным доплеровским картированием – отсутствие кровотока вокруг плодного мешка (УД - D) [1]

При беременности в рудиментарном роге (УД - D) [1]:

в полости матки визуализируется одна интерстициальная часть маточной трубы;
плодное яйцо подвижно, отделено от матки и полностью окружена миометрием;
к плодному яйцу, расположенному в роге матки, примыкает сосудистая ножка. При интерстециальной беременности (УД - D) [1]:

пустая полость матки;
плодное яйцо располагается кнаружи в интерстициальной (интрамуральной) части трубы и окружено миометрием толщиной менее 5 мм.

Показания для консультации специалистов:

консультация хирурга – для исключения хирургической патологии.

1.1 Диагностический алгоритм:

Схема – 1.Диагностический алгоритм

3. βХГЧ и ТВУЗИ	ТАКТИКА (УД – D) [1]
βХГЧ менее 2000 Ед/л	Повторить ТВУЗИ и определить уровень βХГЧ через 48-72 часа
βХГЧ более 2000 Ед/ли ТВУЗИ: в матке беременности нет, увеличение придатков и/или свободная жидкость в брюшной полости	Высокая вероятность внематочной беременности
βХГЧ более 2000 Ед/л и ТВУЗИ: в матке беременности нет, в брюшной полости патологических изменений не обнаружено	Повторить ТВУЗИ и определить уровень βХГЧ через 48-72 часа
Снижение или малый прирост βХГЧ (диагностический незначимый)	Беременность не прогрессирует (маточная или внематочная). Обеспечить надлежащее обследование для уточнения диагноза и последующих мер для элиминации беременности

1.9 Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики		Обследования	Критерии исключения диагноза
Самопроизвольный аборт	Сходство анамнеза	клиники и	Определение βХГЧ и ТВУЗИ	См. П 2.1
Воспалительный процесс придатков матки	Сходство симптомов	клинических	Определение βХГЧ и ТВУЗИ	Отсутствие задержки менструации, физикальном осмотре нет признаков беременности, иммунологический тест на беременность отрицательный.
Острый аппендицит	Сходство симптомов	клинических	Определение βХГЧ и ТВУЗИ	Отсутствие менструации,	задержки

бимануальное влагалищное исследование безболезненное, иммунологический тест на беременность

отрицательный.

3. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

нет.

4. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации: при постановке диагноза внематочная беременность.

5. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:

Выжидательная тактика – при низком уровне βХГЧ менее 200 и отсутствие его прироста, возможно спонтанная регрессия эктопической беременности (УД - D) [1]

маршрутизация пациента

немедикаментозное лечение: нет

медикаментозное лечение: 50 мг/м2 метотрексата в/м. Эффективно применение метотрексата при непрервавшейся трубной беременности (УД - B) [1] NB! Согласно международным рекомендациям (ASRM 2006, ACOG 2015, RCOG 2016) возможно консервативное лечение (медикаментозная терапия) внематочной беременности (приложение №1). В Казахстане инструкция по применению метотрексата не предусматривает лечение внематочной беременности, в связи с чем его использование off label может рассматриваться лишь как альтернатива органоуносящей операции при необходимости сохранения репродуктивной функции после решения этического комитета только в гинекологических отделениях медицинских организаций 3-4 уровня.

Хирургическое вмешательство (УД –B):

Особенности

оперативного вмешательства

Хирургическое лечение трубной

беременности

Хирургическое лечение

эктопической беременности внетубарной локализации

Показания

Нарушенная трубная беременность, прогрессирующая трубная

беременность

Признаки острого живота, прогрессирующая эктопическая беременность

Вид операции

Сальпинготомия:

отсутствие разрыва стенки маточной трубы, отсутствие геморрагического шока, необходимость сохранения репродуктивной функции. Иногда при ампулярной трубной беременности возможено выдавливание плодного яйца ч/з ампулярный конец (УД – GPP) [1], однако такой подход связан с высокой частотой кровотечения, повреждения трубы и рецидива внематочной беременности.

Сальпингоэктомия: при нарушении целостности маточной трубы.

В случае неизмененой маточной трубы с противоположной стороны ө предпочтительно сделать сальпингоэктомия (УД – B) [1], в виду повышенного риска повторной внематочной беременности в сохраненной трубе (УД –

B) [1].

При овариальной: аднексэктомия, овариоэктомия, резекция яичника.

При беременности в рудиментарном роге или интерстециальном отделе: клиновидная резекция угла матки, удаление рудиментарного рога, при обширном повреждении матки – ампутация/экстирпация матки. При беременности в рубце на матке возможно выполнение удаления плодовместилища с иссечением рубца и пластикой стенки матки, а также более радикальные операции. При шеечной беременности – радикальная операция.

В настоящее время имеются данные комбинированного

лечения шеечной, интерстециальной и брюшной беременности (медикаментозное

+ хирургическое/вакуум аспирация, эмболизация + хирургическое/ вакуум аспирация), учитывая возраст пациенток, репродуктивные планы и переносимость лекарств. (УД – GPP). [1,3,4]

Доступ

При наличии

геморрагического шока – лапаротомия;

При стабильном состоянии

При наличии геморрагического шока –лапаротомия;

При стабильном состоянии – лапароскопия [1]

– лапароскопия [1]

1.5 Дальнейшее ведение:

контрацепция (предпочтительно комбинированными оральными контрацептивами);
рекомендации по предгравидарной подготовке к беременности;
пациенткам с резус отрицательным фактором крови рекомендуется введение антирезусного иммуноглобулина (УД - D) [1].

6. Индикаторы эффективности лечения:

выздоровление, увеличение частоты органосохраняющих операций.

7. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА:

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Тулетова Айнур Серикбаевна – врач акушер-гинеколог высшей категории, PhD, доцент кафедры акушерства и гинекологии интернатуры НАО «Медицинский университет Астана»;
Иманкулова Балкенже Жаркемовна – кандидат медициснких наук, врач акушер- гинеколог высшей категории, отделение женских болезней КФ «UMC»

«Национальный научный центр материнства и детства»;

Васьковская Ольга Владимировна – врач акушер-гинеколог высшей категории, заведующая родильного отделения ГККП на ПХВ ГМБ №2 г. Астана;
Юхневич Екатерина Александровна – PhD, и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины НАО «Медицинский университет Караганды», клинический фармаколог.

1.2 Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты: Искаков Серик Саятович – PhD, кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 НАО «Медицинский университет Астана».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

1.5 Список использованной литературы:

Diagnosis and management of ectopic Green-top guideline №21, November 2016.
National Institute for Health and Care Excellence.Ectopiс pregnancy and miscarriage. diagnosis and initial management in early pregnancy of ectopic pregnancy and NICE clinical guideline 154; 2012.
Successful Management of Cervical Ectopic Pregnancy with Bilateral Uterine Artery Embolization and Emergency Medicine, Volume 2018, Article ID 9593824.
Diagnosis and management of cervical ectopic pregnancy. J Hum Reprod Sci. 2013 Oct-Dec; 6(4): 273–276.

Medical management of ectopic pregnancy // Obstetrics and — 2008.

— Vol. 111, № 6. — P. 1479-1485.

Приложение 1

Применение метотрексата при внематочной беременности

NВ! Метотрексат не следует назначать при первом посещении, за исключением случаев, когда диагноз внематочной беременности является абсолютно четким и исключена жизнеспособная маточная беременность.

Рекомендации RCOG (2016) по применению метотрексата:

День терапии	Обследования	Доза метотрексата
1	βХГЧ сыворотки крови, трансвагинальиое сканирование, печеночные пробы, общий анализ крови, группа крови, мочевина, креатинин, электролиты	50 мг/м2 метотрексата в/м
4	βХГЧ сыворотки крови	-
7	βХГЧ сыворотки крови	#BBD0E0 »

Комментарии

Комментарии 0