3. Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

4. Пользователи протокола: ВОП, акушер-гинекологи, онкологи. 

5. Категория пациентов: взрослые. 

6. Шкала уровня доказательности: 

Уровень и тип доказательности 

I Доказательства полученные в результате мета-анализа большого числа хорошо сбалансированных рандомизированных исследований. Рандомизированные исследования с низким уровнем ложноположительных и ложнонегативных ошибок 

II Доказательства основаны на результатах не менее одного хорошо сбалансированного рандомизированного исследования. Рандомизированные исследования с высоким уровнем ложноположительных и ложнонегативных ошибок 

III Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований. Контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д. 

III Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований. Контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д. 

IV Доказательства, полученные в результате нерандомизированных исследований. Непрямые сравнительные, описательно корреляционные 3 исследования и исследования клинических случаев 

V Доказательства основаны на клинических случаях и примерах

Градация рекомендаций

А Доказательство 

I уровня или устойчивые многочисленные данные II, III или IV уровня доказательности

В Доказательства II, III или IV уровня, считающиеся в целом устойчивыми данными

С Доказательства II, III или IV уровня, но данные в целом неустойчивые

D Слабые или несистематические экспериментальные доказательства

7. Определение:

Невоспалительные заболевание вульвы и промежности – это патологические изменения, характеризующиеся поражением наружных и слизистой оболочки внутренних женских половых органов. Дисплазия вульвы или 

Интраэпителиальная неоплазия вульвы – это любые патологические изменения, при микроскопическом исследовании которых в очагах поражений выявляются признаки интраэпителиальной неоплазии, включающие фигуры митоза и ядерный полиморфизм с потерей нормальной дифференциации.

Слабо выраженная дисплазия вульвы или (ИНВ-1) - если эти изменения охватывают нижнюю треть эпителиального слоя. Умеренная степень дисплазии или (ИНВ-II) - если данные изменения охватывают половину эпителиального слоя. 

Резко выраженную дисплазию вульвы или (ИНВ-III), когда изменения захватывают всю толщу эпителия, указывая на или тяжелую интраэпителиальную неоплазию.

Лейкоплакия вульвы – это гиперпластические изменения эпителия с лейкоцитарной инфильтрацией и последующими атрофическими и склеротическими явлениями. Характеризуется наличием образования на слизистой оболочке в виде белой утолщенной бляшки, которая иногда может трескаться. Может наблюдаться у молодых женщин, пик заболевания приходится в возрасте 50 лет. Атрофия (дистрофия) вульвы – это нарушение роста и созревания эпителия, которые приводят к появлению белых пятен. Доброкачественный процесс, в результате которого развиваются гипертрофические и атрофические изменения вульвы. При выявлении ИНВ I – III у 3,5 — 9% пациенток заболевание прогрессирует в инвазивный рак в срок от 12 до 96 мес (УД-IA). Многие плоскоклеточные интраэпителиальные поражения вульвы связаны с ВПЧ, особенно его типами 16, 18, 31, 33, 35 и 51. У 80-90 % больных ИНВ обнаруживают ДНК ВПЧ, но с возрастом этот процент уменьшается. Точно такая же закономерность характерна и для рака вульвы, причем определенные типы ВПЧ связаны с особыми его видами, например веррукозным или кондиломатозным и базалоидным, которые чаще встречаются в более молодом возрасте. (УД-IA).

Классификация:

4 Лейкоплакия вульвы: 

По степени выраженности гиперкератоза:

 плоская форма (генерализованное распространение процесса по наружным половым органам);

 гипертрофическая форма (процесс ограничен);

бородавчатая форма (процесс ограничен);

Атрофия (дистрофия) вульвы:

 По гистологической картине:

 гиперпластическая дистрофия: 

- без атипии 

- с атипией

склерозирующий лишай;

 смешанная дистрофия (сочетание гиперпластической дистрофии со склерозирующийм лишаем) 

- без атипии 

- с атипией

1) Диагностические критерии 

Жалобы и анамнез: 

Жалобы: 

Лейкоплакия вульвы и атрофии (дистрофии) вульвы; 

 выраженный зуд в области вульвы; 

 расчесывания ночью в постели и даже во сне; 

 болезненные половые контакты. 

Анамнез: 

 наличие тяжелых эмоциональных стрессовых состояний; 

 возможно присоединение воспалительных процессов, что обусловливает свойственную им симптоматику и болевые ощущения. 

NB! Возможно бессимптомное течение. Физикальное обследование: 

Лейкоплакия вульвы: 

Осмотр наружных половых органов: 

 наличие расчесов; 

 ссадины, травмированная кровоточащая с трещинами слизистая и кожа; 

 белые атрофированные кожные покровы (папиросная бумага); 

 лейкоплакические бляшки белесоватого, серого или синевато-белого цвета. 

сужение входа во влагалище; 

сморщивание малых половых губ; 

 сморщивание клитора и вовлечение в процесс перианальной области. 

Атрофии (дистрофии) вульвы: 

Осмотр наружных половых органов: 

 гиперпластическая дистрофия; 

утолщение в области вульвы белого или желтого цвета; 

 складки вульвы могут быть увеличены или сморщены; 

 склерозирующий лишай (кожа в области вульвы тонкая, пергаментообразная, гладкая, блестящая и хрупкая, легко трескается);

 в месте поражения имеются белесоватые пятна; 5 

 эластичность ткани снижена; 

встречаются глубокие лимфоцитарные инфильтраты; 

 вход во влагалище резко сужен. 

Лабораторные исследования: 

При лейкоплакии вульвы и атрофии (дистрофии) вульвы: 

 мазки-отпечатки для цитологического исследования (исследование мазков для выявления специфической и неспецифической инфекции); 

Инструментальные исследования: 

При лейкоплакии вульвы и атрофии (дистрофии) вульвы: 

Кольпоскопия/вульвоскопия – во время проведения которой обнаруживаются малопрозрачная ороговевающая поверхность белесоватого, желтоватого или кирпичного цвета, бугристость, отсутствие сосудистого рисунка или его невыраженность.

 NB! Прицельная биопсия подозрительных участков. 2) 

4) Тактика лечения: 

При лейкоплакии вульвы и атрофии (дистрофии) вульвы лечение проводится комплексно и длительно, учитывая возраст и сопутствующие заболевания пациента. 

Комплексное лечение включает: 

медикаментозную терапию, диету, помощь психотерапевта, при необходимости - оперативное вмешательство. 

NB! При подозрении на онкологическое заболевание, хирургическое иссечение остается методом выбора [1]. 

NB! Лечение должно быть индивидуализированным, принимая во внимание предпочтения женщины. 

NB! Долгосрочное наблюдение после любого лечения имеет важное значение не менее 3-х лет [1]. 

NB! Длительная консервативная терапия патологии вульвы не предупреждает развитие рака (УД-IIA). 

Немедикаментозное лечение: 

 молочно-растительная диета; 

 устранить раздражающие факторы (синтетическое, шерстяное белье, синтетические прокладки, тампоны, отказ от мыла, спринцевания, горячих ванн, длительных инсоляций); 

 лечебная физкультура. Медикаментозное лечение: 

 имиквимод 5% крем – тонким слоем на пораженный участок от одного до трех раз в неделю в ночное время в зависимости от побочных эффектов общим курсом от 8-24 недель (УД - IIB) [1,2,3,4,17] (после регистрации РК); 

 цидофовир 1% - 10 г – тонким слоем на пораженный участок 3 раза в неделю не более 24 недель (УД IIC)[1,3,4,5,17] (после регистрации РК); Комбинированное лечение [1]: 

 имихимод 250 мг в течение 8 недель, возрастающего от одного применения в 1- ую неделю до двух - во 2 неделю и три приложения на 3-8 неделю; 

 фторуроцил – 5% крем 2 недели на пораженные участки курсом до 6 месяцев (УД - II С) [8] (после регистрации РК); 

 альфа интерферон – IFN гель, 106 МЕ в 3,5% каждые 8 часов в течении 8 недельного периода (УД - IIС) [9] (после регистрации РК); 

 С последующим вакцинированием белками вируса папилломы человека 0,5 мл (128 мкг/мл) внутримышечно в дельтовидную мышцу на 10, 14 и 18 неделю. Уровень IV D [4]. Перечень основных лекарственных средств: 

 имиквимод 5% крем; 

 цидофовир 1% - 10 г; 

 индол-3-карбинол 200/400 мг. Перечень дополнительных лекарственных средств:

 фторуроцил – 5%; 

 альфа интерферон – IFN гель, 106 МЕ в 3,5%; 

 терапевтическая вакцина белком вируса папилломы человека – 0,5 мл. 

Алгоритм действий при неотложных ситуациях: нет

Другие виды лечения:

фотодинамическая терапия с 5-амино-левулиновой кислотой (20% мазь) в качестве фотосенсибилизатора, время экспозиции 6 часов перед сеансом облучения.

Световая доза одного сеанса облучения 100–120 Дж/см 2. (УД IV D) [4,11,17]. Показания: VIN I –VIN III 5) Показания для консультации специалистов:

консультация онколога – при подозрении на онкопатологию;

 консультация эндокринолога – при наличии сопутствующей эндокринной патологии;

 консультация дерматолога – при неспецифических изменениях кожных покровов.

6) Профилактические мероприятия: Вакцина против вируса папилломы человека (типы 6, 11, 16, 18), рекомбинантная, адсорбированная. Показания к применению:

 профилактика дисплазии шейки матки (CIN 2/3), рака шейки матки, диспластических поражений вульвы высокой степени (VIN 2/3), и генитальные кондиломы, связанных с ВПЧ типов 6, 11, 16 и 18 у женщин в возрасте 16-26 , у детей и подростков в возрасте 9-15 лет. Дозировка и способ применения: три отдельные дозы 0,5 мл на 0, 2 и 6 месяцев [10].

7) Мониторинг состояния пациента:

 мониторинг гистологического исследования с патологических участков и контроль ИФА кровь на ВПЧ.

8) Индикаторы эффективности лечения:

отсутствие признаков лейкоплакии вульвы;

отсутствие симптомов (зуд, жжение, боль, диспареуния);

 улучшение качества жизни и общего состояния;

исчезновение болевого синдрома;

 отсутствие признаков ВИН в контрольных гистологических исследованиях в течение года.

10.1 Показания для плановой госпитализации:

 ВИН2-3, подтвержденный гистологически, для хирургического лечения.

10.2 Показания для экстренной госпитализации: нет.

1) Диагностические мероприятия: нет.

2) Медикаментозное лечение: нет

1) Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы и анамнез: смотрите пункт 9.1.

Физикальное обследование: смотрите пункт 

9.1. Лабораторные исследования: смотрите пункт 

9.1. Инструментальные исследования: смотрите пункт 9.1.

3) Перечень основных диагностических мероприятий:

мазок на степень чистоты;

мазок на онкоцитологию с шейки матки;

 забор материала для гистологического исследования;

ИФА крови на ВПЧ;

 кровь на ВИЧ, гепатиты, RW;

 УЗИ малого таза.

4) Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

 биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, АЛаТ, АСаТ, мочевина, билирубин (общий, прямой);

 коагулограмма крови.

5) Тактика лечения:

Немедикаментозное лечение: 

аналогично немедикаментозному лечению на амбулаторном уровне.

Сбор анамнеза Гистологическое исследование патологического участка

Применение одного из методов хирургического лечения

Медикаментозное лечение: 

аналогично немедикаментозному лечению на амбулаторном уровне.

Другие виды лечения: 

 лазерная коагуляция патологически измененных очагов; 

 фотодинамическая терапия Имиквимод в сочетании с фотодинамической терапией. 8 недель курс Имиквимод с последующей фотодинамической терапией с АЛК(2 14 сессии) (УД -V D) [4]. 

Показания: 

 ВИН 2/3. Имиквимод в сочетании с хирургическим лечением. Имиквимод 5% (250 мг) местно через месяц после операции два раза в неделю в течение 16 недель. (УД V D) [20]. 

Показания: 

 ВИН 2/3. Имиквимод в сочетании с терапевтической вакциной. Имиквимод 5% крема в течение 8 недель, возрастающего от одного применения в 1- ую неделю до двух - во 2 неделю и три приложения на 3-8 неделю. С последующим вакцинированием TA-Cin. Использование 25G 0,5 мл (128 мкг / мл) прозрачного размороженного раствора внутримышечно в дельтовидную мышцу на 10, 14 и 18 неделю. (УД IV D) [4]. VIN 2/3. 

7) Показания для консультации специалистов: смотрите пункт 5. 

8) Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: нет. 9) Индикаторы эффективности лечения.  отсутствие признаков ВИН в контрольных гистологических исследованиях в течение года; 

 отсутствие признаков лейкоплакии вульвы; 

 отсутствие симптомов (зуд, жжение, боль, диспареуния);  

улучшение качества жизни и общего состояния; 

исчезновение болевого синдрома. 

9) Дальнейшее ведение:

 осмотр через 2-4 недели после операции для оценки рубцов, заживление ран, а также послеоперационных неблагоприятных эффектов; 

каждые 3 месяца в течение 1 года для физикального обследования и цитологического исследования с целью оценки рецидива;

кольпоскопия и биопсии по усмотрению лечащего врача [12];

 дальнейшее наблюдение в течение 5 лет каждые 6 месяцев

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ - нет

ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ - нет