1.1 Код (ы) МКБ - 10:

N92 Обильные, частые и нерегулярные менструации

N92.0 Обильные, частые менструации при регулярном цикле

N92.1 Обильные, частые менструации при нерегулярном цикле

N92.2 Обильные менструации в пубертатном периоде

N92.3 Овуляторные кровотечения

N92.4 Обильные кровотечения в предменопаузальном периоде

N92.5 Другие уточненные формы нерегулярных менструаций

N92.6 Нерегулярные менструации неуточненные

N 93 Другие аномальные кровотечения из матки и влагалища

N93.8 Другие уточненные аномальные кровотечения из матки и влагалища

N93.9 Аномальное маточное и влагалищное кровотечение неуточненное

1.2 Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2019 г.)

1.3 Сокращения, используемые в протоколе:

COEIN – Coagulopathy/ Ovulatorydysfunction/ Endometrial/ Iatrogenic /Notyetclassified (Коагулопатия/Овуляторная дисфункция/Эндометриальное/Ятрогенное/Еще не классифицировано)

FIGO – International Federation of Gynecology and Obstetrics (интернациональнаяфедерацияакушеров-гинекологов)

NICE – NationalInstituteofHealthandCareExcellence – национальный институт здравоохранения и социального обеспечения передового опыта

PALM – Polyp/ Adenomyosis/ Leiomyoma/ Malignancy(Полип/Аденомиоз/Лейомиома/Малигнизация)

RW – Реакция Вассермана

SIS – (salineinfusionsonography) - сонография с введением физиологического раствора

АcАТ – аспартатаминотрансфераза

АД – артериальное давление

АлАТ – аланинаминотрансфераза

АМК – аномальное маточное кровотечение

АМК-О – овуляторная дисфункция

АЧТВ – Активированное частичное тромбопластиновое время

ВИЧ – кровь на вирус иммунодеффицита человека

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ВТЭ – венозная тромбоэмболия

ДМПА – депонированный медроксипрогестерон ацетат

ДНГ – диеногест

ИМТ – индекс массы тела

ИФА – иммунноферментный анализ К

ОК – комбинированные оральные контрацептивы

НГ – ВМС – левоногестрел – внутриматочная спираль-левоногестрел

МК – маточное кровотечение

МРТ – магнитно-резонансная томография

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

ОАК – общий анализ крови

ОАМ – общий анализ мочи

ТВУЗИ – трансвагинальное ультразвуковое исследование

УД – уровень доказательности

ЦОГ – циклооксигеназа

1.4 Пользователи протокола: акушеры – гинекологи, терапевты, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной помощи, фельдшеры. 

1.5 Категория пациентов: пациентки с различными видами нарушения менструальной функции.

1.6 Шкала уровня доказательности: 

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующуюпопуляцию. 

В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. 

С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. 

D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения (CanadianTaskForceonPreventiveHealthCare) для оценки доказательности рекомендаций*

1.7 Определение[1,2]:

Аномальное маточное кровотечение (АМК) – это широкий термин, который описывает нарушения менструального цикла, включая частоту, регулярность, продолжительность и объем кровопотери вне беременности. До трети женщин испытывают аномальные маточные кровотечения в своей жизни, с нарушениями, чаще всего встречающимися при менархе и перименопаузе. Нормальный менструальный цикл имеет частоту от 24 до 38 дней, длится от 7 до 9 дней, с кровопотерей от 5 до 80 миллилитров. [1]Изменения в любом из этих 4 параметров представляют собой аномальное маточное кровотечение. Старые термины, такие как олигоменорея, меноррагия и дисфункциональное маточное кровотечение, следует отбросить в пользу использования простых терминов для описания природы аномального маточного кровотечения. Изменения в терминологии были впервые опубликованы в 2007 году, после чего были опубликованы обновления от Международной федерации акушерства и гинекологии (FIGO) в 2011 и 2018 годах. Системы FIGO сначала определяют аномальное маточноекровотечение, а затем дают акроним для общей этиологии. Эти описания относятся к хроническим, не гестационным AМК. В 2018 году комитет добавил межменструальное кровотечение и определил нерегулярное кровотечение за пределами 75-го процентиля. [2]Понятие АМК включает в себя такие термины, как тяжелое менструальное кровотечение (heavymenstrualbleeding, HMB), подразумевающее более обильную по объему или длительности менструацию, а также межменструальные кровянистые выделения(Intermenstrualbleeding) [1]. Система определения параметров менструального кровотечения (FIGO)[3]

1.8. Клиническая классификация:[1,2,3]

Аномальные маточные кровотечения также можно разделить на острые и хронические.

Острый AМК – чрезмерное кровотечение, которое требует немедленного вмешательства, чтобы предотвратить дальнейшую потерю крови. Острый АМК может возникать сам по себе или накладываться на хронический АМК, что относится к нарушениям менструального кровотечения в течение большей части предыдущих 6 месяцев. 

[2] Хроническое АМК –кровотечение чрезмерное по продолжительности, объему и/или частоте, повторяющееся в течение последних 6 месяцев. Международный консенсус экспертов Рабочей группы по менструальным нарушениям FIGO предложил стандартизированную систему классификации АМК, именуемую акронимом PALM-COEIN, состоящую из 9 основных категорий: группа РАLM – структурные причины кровотечений:

 polyp (полип) (АМК-Р);

 adenomyosis (аденомиоз) (АМК-А);

leiomyoma (лейомиома) (AМК-L);

 malignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия) (AМК-М).

группа категорий COEIN – не структурных причин кровотечений:

 coagulopathy (коагулопатия) (АМК-С);

 ovulatorydysfunction (овуляторная дисфункция) (AМК-O);

 endometrial (эндометриальное) (AМК-E);

 iatrogenic (ятрогенное) (AМК-I);

notyetclassified (еще не классифицировано) (AМК-N). В системе FIGO 2018 г. AМК, вторичный по отношению к антикоагулянтам, был переведен из категории коагулопатии в категорию ятрогенных. 

В раздел АМК, не классифицированный иначе, содержит этиологии, которые являются редкими, и включают артериовенозные мальформации (АВМ), гиперплазию миометрия и эндометрит. [2]

2.1. Диагностические критерии:

 Жалобы: 

 нарушение менструального цикла – отсутствие менструаций, редкие менструации, нерегулярные менструации, обильные менструации, скудные менструации, длительные менструации, короткие менструации, менструации периодически усиливаются, периодически уменьшаются, редкие светлые промежутки; кровянистые выделения между менструациями, кровотечение из половых путей, вызывающее слабость. 

Анамнез: 

характер кровотечения: нарушение менструального цикла с менархе (ювенильные кровотечения) признак дисфункции яичников (АМК-О); нарушение менструального цикла после медицинского аборта или других внутриматочных манипуляций может свидетельствовать о наличии синехий, хроническом эндометрите, т.е. эндометриальном факторе (АМК-Э); дисменорея, коричневые выделения из половых путей за 1-2 дня до менструации - признак аденомиоза (АМК-А); нарушение менструального цикла после приема гормональных контрацептивов или других гормональных препаратов, введения ВМС, приема антикоагулянтов могут быть признаком ятрогенного фактора (AМК-I); послеродовые кровотечения или кровоизлияния в результате удаления зубов; проявления других кровотечений или при нарушениях коагуляции в семейном анамнезе - признак коагулопатического кровотечения (АМК-С); 

влияние на качество жизни; 

другие факторы, которые могут повлиять на варианты лечения (такие как сопутствующие заболевания или предшествующее лечение АМК; 

 принимаемые медикаменты. 

Первоначальный скрининг для выявления нарушений гемостаза у пациенток с обильным менструальным кровотечением(ОМК): 

ОМК с менархе; 

Одно из нижеперечисленных: 

 послеродовые кровотечения; 

кровотечения во время операции; 

 кровотечения, связанные со стоматологическим вмешательством. Два или более из следующих симптомов: 

 синяки 1-2 раза в месяц; 

 носовое кровотечение 1-2 раза в месяц; 

частая кровоточивость дёсен; 

случаи кровотечений в семейном анамнезе. Пациенток с положительными результатами скрининга следует направлять для дальнейшего обследования на консультацию гематолога и/или тестирования на фактор Виллебранда и ристоцетин кофактор[2]

 Физикальное обследование: 

Осмотр кожных покровов: 

бледность кожных покровов и слизистых оболочек (признак анемии);  синяки, петехии (признаки коагулопатии);  стрии, гирсутизм (признаки гормональных нарушений). ИМТ (наличие дефицита веса или ожирения): 

 пальпация живота (гепатоспленомегалия при коагулопатии); 

вагинальное исследование (при миоме матке – матка увеличена, бугристая, либо пальпируются узлы; при эндометриозе – ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, увеличение матки перед менструациями, асимметрия матки). 

Осмотр в зеркалах.

Дополнительные лабораторные исследования:

определение уровня ТТГ, Т4 свободный, АПО;

 ФСГ, ЛГ, пролактин.

Диагностическое выскабливание полости матки (эндометрия)под контролем гистероскопа (УД II-2A) с последующим гистологическим исследованием биоптата, показана женщинам:

 старше 40 лет с АМК;

при отсутствии эффекта медикаментозной терапии АМК;

до 40 лет с факторами высокого риска РТМ (ожирение, хроническая ановуляция, СПКЯ, бесплодие, СД 2 типа, отягощенный семейный анамнез по онкологическим заболеваниям репродуктивных органов, прием тамоксифена, гиперплазия эндометрия в анамнезе) (УД II-2A);

с рецидивирующими аномальными маточными кровотечениями. Показания для консультации специалистов:

 консультация онколога (при выявлении атипической гиперплазии или рака);

 консультация гематолога (при выявлении коагулопатии).

2.3. Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Цели лечения: 

 остановка кровотечения; 

нормализация менструальной функции; 

профилактика рецидива маточного кровотечения. 

3.1 Немедикаментозное лечение: не проводится. 

3.2 Медикаментозное лечение: Регулярные, тяжелые менструальные кровотечения можно успешно лечить гормональными и негормональными средствами. Негормональная терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) иантифибринолитиками проводится во время менструации, в целях уменьшения потери крови. Согласно рекомендациям NICE [6], для медикаментозного лечения АМК используются: 

ЛНГ–ВМС для длительного лечения (УД I, A), транексамовая кислота (УД I,А) или НПВС (УД I,А), КОК (УД II-1,В); 

норэтистерон (15 мг) с 5-го по 26-й день менструального цикла или прогестагены длительного действия (УД II-2,B);[11] 

АМК – А – аденомиоз. Медикаментозное лечение: прогестагены (ДНГ, ЛНГВМС), КОК в непрерывном режиме, аГнРГ [I,А,]; 

 АМК – L – лейомиома. Лечение планируется на основе размеров, количества и расположения узлов на основе УЗИ [II-3,Д]. Медикаментозное лечение АМК–L– лейомиома при 2,3-7 типе миомы: транексамовая кислота, ингибиторы ЦОГ, КОК, прогестагены в непрерывном режиме [II-2,B]; 

АМК–М: при гиперплазии эндометрия без атипии – прогестагены [II-1,B][11] 

 Негормональные препараты, такие как НПВП и антифибринолитики, могут эффективно применяться для лечения тяжелых менструальных кровотечений, которые являются циклическими или предсказуемыми во времени (УД I-А); 

 КОК, ДМПА и ЛНГ-ВМС значительно уменьшают менструальные кровотечения и должны быть использованы для лечения женщин с АМК, желающих получить эффективную контрацепцию (УД I-А); 

Циклические прогестины, принимаемые в лютеиновой фазе, не эффективно уменьшают кровопотерю и, следовательно, не должны использоваться в качестве специфического лечения тяжелых менструальных кровотечений (УД I-Е);[11] 

Даназол и агонисты ГнРГ эффективно уменьшают менструальные кровотечения и могут быть использованы в случаях, когда другие медицинские или хирургические методы лечения потерпели неудачу или противопоказаны (УД I-C).

 Пациентки, принимающие агонисты ГнРГ в течение более 6 месяцев, должны дополнительно получать гормональную терапию мини дозами эстрогенов, если только она уже не была назначена с момента начала приема агонистов. Лечение острых АМК: 

транексамовая кислота - peros 4г/сут или 10 мг/кг в/в - 8 часов; 

 конъюгированные эстрогены 25 мг каждые 4-6 часов; 

оральные эстрогены и/или КОК (ЕЕ-100 мкг/сут, с последующим уменьшением дозы; 

МПА (60-120мг/сут) или мегестрол ацетат (20-60мг х 2 р/сут), с уменьшением дозы и поддерживающей терапией 21 день.

4.1 Показания для плановой госпитализации:

полипы, гиперплазия, аденомиоз, субмукозная миома матки (с целью гистероскопии и выскабливания полости (слизистой) матки с последующим гистологическим исследованием биоптата);

 миома матки, гиперплазии эндометрия (хирургическое лечение).

4.2 Показания для экстренной госпитализации:

острые АМК для хирургической остановки кровотечения.

5.1 карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:нет.

5.2 Немедикаментозное лечение: нет.

5.3Медикаментозное лечение:

5.4 Хирургическоевмешательство:

Хирургические методы лечения АМК включают:

 выскабливание полости (слизистой) матки под контролем гистероскопа;

полипэктомия (удаление полипа матки с помощью гистероскопа);

гистерорезектоскопия;

миомэктомия;

гистерэктомия;

аблацию эндометрия. Показания к хирургическому лечению женщин с АМК:

 неэффективность медикаментозной терапии;

 невозможность применения лекарственной терапии (из-за побочных эффектов, противопоказаний);

 выраженная анемия;

сопутствующая патология матки (миома матки больших размеров, гиперплазия эндометрия). Рекомендуемый объем хирургического лечения согласно классификационной системе PALM-COEIN:  полипэктомия: АМК – Р (показание: полипы), в том числе резектоскопическая;

гистерорезектоскопия: (показания: АМК – L – лейомиома при 0,1,2 типе (УД I2, B);

эмболизация маточных артерий (показания: АМК – L лейомиома 2 – 7 типов(УД I-2, B);

аблация эндометрия (показание: АМК – Е (УД I-2, B); 

гистерэктомия (показание: гистологически подтвержденный рак эндометрия(УД I,A), атипическая гиперплазия эндометрия в пре- и менопаузе, отсутствие эффекта от консервативной терапии АМК. 5.5 Дальнейшее ведение:смотрите п. 3.4 5.6 Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:смотрите п. 3.5