Код(ы) МКБ-10: 

Сокращения, используемые в протоколе:

Классы рекомендаций

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) – собирательное понятие, объединяющее тромбоз подкожных и глубоких вен и тромбоэмболию легочных артерий. 

Тромбоз подкожных вен (ТПВ) – наличие тромба в поверхностной вене, которое обычно сопровождается клинически определяемым воспалением. 

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) – наличие тромба в глубокой вене, который может вызвать ее окклюзию. 

Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) — окклюзия ствола или ветвей легочной артерии частичками тромба, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения или правых камерах сердца и занесенными в легочную артерию с током крови.

  Классификация тромбоза вен нижних конечностей:

 Тип I.

 Тромбоз дистальных отделов большой или малой подкожных вен либо их притоков. Тромботический процесс локализуется дистальнее коленного сустава при поражении большой подкожной вены и ниже сафено поплитеального соустья при поражении малой подкожной вены. Угроза эмболии легочной артерии отсутствует. В дальнейшем тромбофлебит либо стихает, либо переходит в один из следующих типов. 

Тип II.

 Тромбоз распространяется до сафено-феморального или сафенопоплитеального соустья, не переходя на бедренную/подколенную вену. Непосредственной угрозы эмболии легочного артериального русла еще нет, но она становится реальной в ближайшее время при проксимальном распространении тромбоза. 

Тип III. 

Тромбоз, через устье подкожной вены, переходит на глубокую венозную систему. Верхушка такого тромба, как правило, носит неокклюзивный характер и флотирует (плавает) в кровотоке бедренной или подколенной вены. Тромб фиксирован к венозной стенке лишь в проксимальном отделе подкожной вены. Угроза легочной эмболии, в том числе и фатальной, весьма велика. В последующем подобный флотирующий тромб либо превращается в эмбол, либо становится пристеночным или окклюзивным тромбом магистральной глубокой вены. Дальнейшее распространение тромбоза по глубокой венозной системе в проксимальном и дистальном направлениях ведет к развитию протяженной окклюзии бедренно-подвздошного сегмента. Тип

 IV. 

Тромбоз не распространяется на приустьевые отделы, но через несостоятельные перфорантные вены голени или бедра переходит на глубокую венозную систему. Наличие или отсутствие угрозы легочной эмболии у пациентов этой группы зависит в первую очередь от характера тромба (флотирующий, пристеночный или окклюзивный) в глубокой венозной магистрали. 

Тип V.

 Любой из перечисленных вариантов тромбофлебита сочетается с изолированным симультанным тромбозом глубокой венозной системы как пораженной, так и контралатеральной конечности. 

Классификация ТЭЛА согласно рекомендации Европейского общества кардиологов 2019 года Диагностическая классификация при подозрении на ТЭЛА.

  высокого риска;

  низкого риска. 

Рисунок 1. Диагностическая классификация при подозрении на ТЭЛА.

  Примечание: 

a – определяется как снижение уровня АД ниже 90 мм рт.ст. или падение на ≥40 мм рт.ст. в течение >15 минут при отсутствии новой аритмии, гиповолемии или сепсиса b – на основании данных ожидаемой ТЭЛА-связанной госпитальной смертности или 30-дневной смертности.

  Таблица 1. Критерии шока или гемодинамической нестабильности для верификации ТЭЛА высокого риска (присутствует один из следующих симптомов по время поступления больного).

В основе клинической классификации степени тяжести острой ТЭЛА лежит ранняя прогнозируемая госпитальная смертность или смертность в течение 30 дней в результате основного заболевания. 

ТЭЛА высокого риска 

ТЭЛА промежуточного риска 

 Промежуточный – высокий риск 

 Промежуточный – низкий риск 

 ТЭЛА низкого риска 

 Таблица 2. Классификация больных с острой ТЭЛА, основанная на риске ранней смертности 

Классификация степени тяжести ТЭЛА. 

Оценка степени тяжести ТЭЛА – важный компонент для определения прогноза больных и выбора тактики лечения при острой ТЭЛА особенно у больных промежуточного риска для проведения своевременной спасательной ТЛТ и ранней выписки больных низкого риска. Существуют основная и упрощенная версии оценки индекса степени тяжести ТЭЛА (ИТ ТЭЛА) [1,11]. 

 Таблица 3. Исходная и упрощенная версии индекса степени тяжести ТЭЛА [1,11 

 Факторы риска: 

Примечание: ВТЭ - венозная тромбоэмболия, ФР - факторы риска, СН - сердечная недостаточность, ФП - фибрилляция предсердий, СПИД - синдром приобретённого иммунодефицита.

Диагностические критерии:

 Жалобы и анамнез:

 Тромбоз глубоких вен: 

Жалобы:

  острая распирающая боль в области икроножных мышц; 

отек мышц стопы и голени; 

 цианоз кожи; 

переполнение подкожных вен стопы;

 повышение локальной температуры; 

 боли по ходу сосудистого пучка.

 Анамнез: 

наличие варикозной болезни; 

 тромбофилия;

 привычное невынашивание беременности; 

 тромбоз глубоких вен и ТЭЛА в анамнезе; 

 Антифосфолипидный синдром; 

 применение ВРТ; 

 применение КОК и ЗГТ; 

 перенесенные недавно операции (до 1 месяца); 

 длительное нахождение пациента в постели; 

 перенесенные вирусные инфекции. 

 ТЭЛА: Жалобы: 

  беспокойство, страх смерти, чувство стеснения в груди, тахикардия, головокружение, холодный пот, бледность

  острые боли за грудиной, усиливающиеся при дыхании и кашле; боль в области сердца; боль в плечах, лопатках; чувство холода за грудиной Сахарный диабет Артериальная гипертония Длительное пребывание в сидячем положении, например, длительные поездки на машине или авиаперелет > 8 часов Возраст старше 60 лет Лапароскопическое вмешательство (холецистэктомия) Ожирение Беременность Варикозные вены 

 диспноэ, тахипное (одышка); 

 синкопе (кратковременная потеря сознания);

  кашель; кровохарканье. 

 В связи с отсутствием специфичности указанных клинических жалоб и объективных данных диагноз ТЭЛА часто пропускается. Поэтому необходимо оценить клиническую вероятность ТЭЛА в случае, когда у пациента с подтвержденным диагнозом ТГВ или болями в одной ноге имеются жалобы на: одышку, тахикардию, кашель, боль в грудной клетке или загрудинную боль, повышение температуры тела, кровохарканье и синкопальное состояние.

 Анамнез: 

 Важно оценить наличие провоцирующих факторов риска (ФР) в анамнезе больного, таких, как большая травма, хирургические вмешательства, эндопротезирование суставов, длительный постельный режим на фоне перелома нижних конечностей, повреждения спинного мозга, ревматоидного артрита, ХОБЛ, ХСН и онкологических заболеваний (лейкозы, рак легкого, опухоли желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и рак головного мозга), недавно установленные центральные венозные катетеры, а также наличие беременности, особенно, после экстракорпорального оплодотворения, приема пероральных контрацептивов или заместительной гормональной терапии, переливание крови и компонентов крови , варикозной болезни н/к, привычное невынашивание беременности, преждевременной отслойки нормально-расположенной плаценты в анамнезе и диагностированной тромбофилии. Оценка клинической вероятности:  Несмотря на низкую чувствительность, специфичность симптомов, данных осмотра и инструментальных обследований, требуется проведение обобщенного анализа всех полученных показателей для установления клинического диагноза. При этом использование правил вероятности позволяет классифицировать больных с подозрением на ТЭЛА на категорию большей клинической или предиагностической вероятности ТЭЛА, что, в конечном счете, позволяет правильно установить и подтвердить диагноз. Постдиагностическая (т.е. после компьютерной томографии) вероятность ТЭЛА зависит не только от результатов диагностических исследований, но также и от результатов предварительных предиагностических шкал вероятности, которые являются ключевым шагом в диагностике на протяжении всего алгоритма подтверждения ТЭЛА. 

Рисунок 2. Ультразвуковое исследование вен на уровне паховой складки.

 Трансторакальная эхокардиография (при наличии условий): Эхокардиографические косвенные признаки ТЭЛА представлены на рис. 3. на ЭхоКГ преобладают признаки правожелудочковой недостаточности, в виде увеличения размеров правого желудочка, снижения уровня TAPSE, а также увеличения размера нижней полой вены. Наиболее характерным ЭхоКГ признаком ТЭЛА является наличие синдрома 60/60, когда у пациента одновременно наблюдается укорочение времени легочного выброса, измеренного на выходном тракте ПЖ, <60сек, и уровня пика систолического градиента на трикуспидальном клапане ПЖ<60 мм рт. ст, что нередко сочетается с синдромом Макконнелла (снижение сократимости свободной стенки правого желудочка), однако эти признаки наблюдаются у 12% и 20% больных соответственно. На ЭхоКГ признаком неблагоприятного прогноза ТЭЛА является увеличение размера правого желудочка, соотношения размера ПЖ/ЛЖ ≥1,0 и уменьшение уровня TAPSE <16мм (Рисунок 3а,в). В дополнение к дисфункции ПЖ к эхокардиографическим признакам ранней смертности относятся наличие функционирующего шунта справа налево через открытое овальное отверстие и наличие тромба в правых отделах сердца. Наличие открытого овального отверстия также увеличивает риск развития ишемического инсульта в результате парадоксальной эмболии у пациентов с острой дисфункцией ПЖ при ТЭЛА 

Рисунок 3. Графическое описание параметров ТТЭхоКГ при ТЭЛА

  Мультидетекторная компьютерно-томографическая ангиография с высоким разрешением в различных плоскостях и во времени с визуализацией артериальной системы стала методом выбора для диагностики при подозрении на ТЭЛА в клинической практике. 

 Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия (V/Q сцинтиграфия) является надежным и признанным диагностическим методом диагностики ТЭЛА. V/Q сцинтиграфия является безопасным из-за низкой дозы радиационного облучения, за исключением незначительного количества аллергических реакций. Метод основан на проведении перфузионного сканирования с одновременной вентиляцией легких с помощью различных трейсеров, таких, как: газовый ксенон-133, криптоновый газ – 81, меченый технецием -99m аэрозоли или меченые технеций 99m микрочастицы углерода – Технегаз. Будучи процедурой с низкой радиационной и контрастной нагрузкой, V/Q-сканирование может быть активно использовано в амбулаторных условиях, особенно, у больных с низкой клинической вероятностью и нормальной рентгенографией грудной клетки, у молодых, особенно, у беременных женщин, у пациентов с аллергическим анамнезом на контрастные вещества, при тяжелой почечной недостаточности, а также у пациентов с миеломой болезнью и парапротеиновой анемией. 

Легочная ангиография (ЛА): 

Легочная ангиография на протяжении десятилетий оставалась «золотым стандартом» для диагностики или исключения ТЭЛА, однако метод редко используется в настоящее время, так как с помощью менее инвазивной КТангиографии можно получить точную информацию. В настоящее время ЛА чаще используется для определения направления катетера во время катетер направленной терапии при острой ТЭЛА. Стандартные методы обследования (обычные лабораторные тесты, электрокардиография (ЭКГ), рентгенография органов грудной клетки) полезны только для исключения другой патологии.

 Показания для консультации специалистов: 

кардиолог с целью верификации диагноза ТЭЛА; 

кардиохирург с целью обсуждения тактики хирургического лечения тромбоза правых отделов сердца; 

интервенционный кардиолог с целью проведения ангиопульмонографии и необходимости проведения катетернаправленой ТЛТ и неинвазивного удаления тромба из полости правых отделов (при наличии компетенции специалиста);

 гематолог для выявления нарушении гемостаза и с целью коррекции тромболитической терапии; 

сосудистый хирург с целью диагностики уровня поражения иопределения лечения. 

Диагностический алгоритм

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: нет.

Показания для плановой госпитализации: нет.

 Показания для экстренной госпитализации: 

   при подозрении и/или верификации острого ТГВ; 

 при подозрении и/или верификации ТЭЛА. 

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы

  Всем беременным с диагностированным случаем ТГВ рекомендована консультация ангиолога или сосудистого хирурга и госпитализация в многопрофильный стационар. Тактика ведения беременности и показания для прерывания беременности или родоразрешения определяются решением мультидисциплинарного консилиума в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Немедикаментозное лечение:

При ТГВ:  

 обеспечить возвышенное положение нижней конечности (на начальном этапе);

 обеспечить эластическую компрессию (чулки) нижних конечностей; 

 нет никаких и данных, что ранняя мобилизация больных с острым ТГВ увеличивает риск ТЭЛА, более того указывают, что ранняя мобилизация приводит к более быстрому регрессу отека нижней конечности и болевого синдрома. 

При ТЭЛА: нет 

Рекомендации по лечению ТЭЛА

a - Однократная иньекция НМГ (эноксапарина, надропарина) возможна для больных во время беременности. b - Фондапаринукс- препарат второй линии во время беременности для лечения ВТЭ (ТГВ и ТЭЛА) из-за отсутствия результатов РКИ, но может быть использовано в случае аллергии на НМГ, или при тромбоцитопении после решения врачебного консилиума. 

 Режим дозирования гепарина 

Тромболитическая (фибринолитическая) терапия (ТЛТ) следует применять только у пациенток с тяжелой гипотензией или шоком. После ТЛТ рекомендуется отказаться от нагрузочной дозы НФГ и вводить их в стартовой в 18 МЕ/кг/ч и тщательно корректировать дозу на основании значений АЧТВ. После стабилизации пациентки НФГ может быть заменен на НМГ.

Все пациенты с ТЭЛА высокого риска после стабилизации общего состояния (нормализация АД, ЧСС, сатурация кислорода) и после повторной оценки индекса тяжести ТЭЛА при уровне 1-2 степени могут быть выписаны на амбулаторное лечение под наблюдением акушергинеколога, кардиолога, терапевта. 

Рекомендации по длительности антикоагулянтной терапии после ТЭЛА у пациентов, не страдающих раком 

 Вопросы профилактики ВТЭ у женщин до и после родов. 

 Согласно рекомендации Американской коллегии (2012), все женщины разделены на три категории в зависимости от необходимости проведения профилактики. К первой группе относятся женщины, которые нуждаются в профилактике ВТЭ в течение всей беременности и после родов. К ним относятся беременные женщины, у кого был хотя бы один эпизод ВТЭ или спровоцированный ТГВ на фоне пероральных контрацептивов, женщины с рецидивирующей ВТЭ в анамнезе и с гомозиготной мутацией Лейдена или протромбина с положительным семейным анамнезом ВТЭ. Ко второй группе относятся женщины, которые нуждаются в проведении только профилактики ВТЭ после родов. Это женщины с одним эпизодом ВТЭ в анамнезе, не связанным с применением гормональных препаратов, женщины с наследственной тромбофилией и положительным семейным анамнезом, женщины с гомозиготной мутацией Лейдена или протромбина без положительного семейного анамнеза ВТЭ. И наконец группа женщин, которые не требуют проведения профилактики во время беременности и после родов. К этой группе относятся все женщины, даже с положительным семейным анамнезом, а также женщины с гетерогенной мутацией мутацией Лейдена или протромбина без положительного семейного анамнеза ВТЭ. Более подробная информация представлена в таблице 7. 

Профилактика ВТЭ при беременности: Профилактика до и после родов Профилактика после родов в течение 6 недель*

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:

предупреждение ТЭЛА при ТГВ;

 купирование и ликвидация ТЭЛА.