КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЙ РАЗРЫВ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК ДОРОДОВОЕ ИЗЛИТИЕ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотрен в 2022 год)

Категория пациентов: беременные, роженицы

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Код
Название
О42
Преждевременный разрыв плодных оболочек
О42.0
Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 часа
О42.1
Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов после 24 часа безводного периода
О42.2 Преждевременный
Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов       связанная с проводимой терапией
О42.9
Преждевременный разрыв плодных оболочек не уточнённый

Сокращения, используемые в протоколе: 

ДРПО

-

дородовый разрыв плодных оболочек

ПРПО

-

преждевременный разрыв плодных оболочек

УЗИ

-

ультразвуковое исследование

КТГ

-

кардиотокография

ЧСС

-

частота сердечных сокращений

ЗВУР

-

задержка внутриутробного развития плода

ЭПА

-

эпидуральная анестезия

УД

-

уровень доказательности

Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, акушерки врачи общей практики, терапевты, инфекционисты. 

А

Высококачественный мета-анализ, систематический обзор, РКИ или крупное

РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

В

Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с

невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

С

Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической

ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.

D

Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.


 Определение [2] : 

Дородовый разрыв плодных оболочек (ДРПО) – спонтанный разрыв амниотических оболочек до начала регулярных сокращений матки в сроке 37 недель и более. Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) – спонтанный разрыв амниотических оболочек до начала регулярных сокращений матки в сроке 22 до 37 недель. Три основные причины неонатальной смертности связаны с ПРПО: недоношенность, сепсис и гипоплазия легких [1, 2]. Риск для матери связан, прежде всего, с хориоамнионитом. 


Преждевременный дородовый разрыв плодных оболочек  происходит в сроке 22 – 37 недель беременности. 

Дородовый разрыв плодных оболочек происходит в сроке 37 недель или больше недель беременности.

.МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ:

Диагностические критерии: 

Жалобы и анамнез: Диагноз основывается на характерном анамнезе (подтекание жидкости во влагалище) и подтверждающем осмотре в зеркале, при котором видно, что жидкость вытекает из цервикального канала. 

Следует избегать пальцевого цервико-влагалищного исследования, так как оно связано с повышенным риском внутриутробной инфекции.

Физикальное обследование:

 При подозрении на ПРПО – осмотр в зеркалах (УД-В) [4]. В некоторых случаях дополнительное подтверждение диагноза достигается при проведении УЗИ (УД - С). Если разрыв оболочек произошел достаточно давно, диагностика ПРПО может быть затруднена. Возможно проведение следующих диагностических тестов после тщательного сбора анамнеза: 

 предложить пациентке чистую прокладку и оценить характер и количество выделений через 1 час.;

  произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде влагалища, подтверждает диагноз; 

 может быть предложен тест (при его наличии) на фетальный фибронектин (чувствительность 94%) [5]

Лабораторные исследования:

  общий анализ крови (лейкоцитоз является неспецифическим признаком и может быть связан не только с инфекцией, но и с воспалением. Заметное повышение количества лейкоцитов (более 20 000 на мм3 ) или значительный сдвиг влево предполагают хориоамнионит);

  мазок на степень чистоты (вагинальный посев бесполезен, так как вагинальная флора - полимикробная);

  оценка состояния плода с помощью нестрессового теста; 

 С-реактивный белок;

 Тестирование на Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis и бактериальный вагиноз (мазок со слизистой влагалища или ПЦР диагностика) [4].

  Инструментальные исследования:

  УЗИ малого таза и брюшной полости;

  ректовагинальный посев на стрептококк группы В (см приложение 5); 

 ультразвуковое исследование остаточного объема амниотической жидкости: положение и анатомию плода; оценить биофизический профиль;

  кардиотокография для мониторинга частоты сердечных сокращений плода (включая нестрессовый тест) и частоты сокращений матки;

  выявление признаков инфекции (лихорадка, тахикардия плода, лейкоцитоз у матери);

  УЗИ - олигогидрамнион (единственный самый глубокий карман <2 см или индекс амниотической жидкости ≤5 см)

  Необходим анализ медицинской документации и текущего материнского статуса соматических и акушерских осложнений, влияющих на принятие решения о сроках родов. 


Показания для консультации специалистов: 

 консультация терапевта - при повышении температуры тела;

  консультация генетика - при выявлении пороков развития плода 

Проведение следующих диагностических тестов, после тщательного сбора анамнеза:

  предложить пациентке чистую прокладку и оценить характер и количество выделений через 1 час; 

 произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами; 

 жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде влагалища, подтверждает диагноз;

экспресс-тесты диагностики околоплодных вод (тест-полоски, тест-прокладки); 

 при возможности может быть предложен тест на фетальный фибронектин (чувствительность 94%) [5]; 

 если диагноз неясен, то при возможности, провести диагностическое тестирование жидкости, скопившейся в заднем своде, на инсулиноподобный фактор роста

связывающий белок 1 (IGFBP-1), или тест на плацентарный альфа-микроглобулин-1 (PAMG-1) (УД – В) [4].

  Диагностический алгоритм: нет.

Дифференциальный диагноз

Диагноз

Симптомы

Индивидуальные симптомы

 

 

Преждевременный разрыв плодного пузыря

 

 

Водянистые                 влагалищные выделения

1. Внезапное сильное излитие или прерывистое истечение жидкости

2.     Жидкость видна у входа во влагалище

3.  Нет схваток в течение 1 часа от начала отхождения вод

 

 

 

Хориоамнионит

1.                   Дурно пахнущие водянистые выделения из влагалища после 22 недель беременности

2.Высокая   температура\ озноб

3.  Боль в животе

 

1.  В анамнезе – отхождение вод

2.  Болезненная матка

3.          Учащенное        сердцебиение плода

4.  Сукровичные выделения

 

 

Вагинит\цервицит

1.                   Дурно пахнущие выделения из влагалища

2.  В анамнезе нет указания на отхождения вод

1.  Зуд

2.Пенистые\творожные выделения

3.  Боль в животе

4.  Дизурия

 

Дородовое

кровотечение

 

Кровянистые выделения

1.  Боль в животе

2.Ослабление движения плода 3.Тяжелое,                  длительное вагинальное кровотечение

 

Срочные роды

Окрашенные кровью слизистые или водянистые выделения из влагалища

1.        Раскрытие    и    сглаживание шейки матки

2.  Схватки

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:

нет.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

Показания для плановой госпитализации: нет 

Показания для экстренной госпитализации: -беременная должна быть госпитализирована при установленном факте ПРПО.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: в зависимости от срока гестации беременная должна быть направлена на соответствующий уровень.

  Немедикаментозное лечение: нет, не проводится.

  Медикаментозное лечение: При отсутствии осложнений, существует консенсус в отношении того, что пациентки с ПРПО до 34+0 недель должны находиться под пристальным наблюдением и вести выжидательную тактику, по крайней мере, до 34+0 недель беременности [13].

Ведение при ПРПО в гестационном сроке от 22-х до 24 недель беременности: 

При выборе выжидательной тактике беременная информируется о высоком риске гнойно – септических осложнений, гипо – аплазией легочной тканей у плода и сомнительных исходах у новорожденного. Выжидательная тактика при преждевременном излитии плодных оболочек на сроке менее 24 недель беременности была связана со значительно повышенным риском материнской заболеваемости по сравнению с прерыванием беременности [6]. При отказе беременной от активной тактики ведения как альтернативный метод может быть предложена амниоинфузия [УД А] [1, 6, 7]

  Амниоинфузия (см приложение 1). 

Установка порт-системы (см приложение 2). 

Активная тактика: 

Оценка состояния шейки матки при незрелой шейке матки (оценка по шкале Бишопа <6 баллов) – рекомендуются методы подготовки шейки матки: простагландины Е1 (мизопростол) и Е2 (динопростон) по рекомендуемым схемам. При «зрелой» шейке 7 баллов и более – окситоцин по схеме [1]. 

Ведение при ПРПО в гестационном сроке от 25-х до 34 недель беременности: Тактика ведения при ПРПО в сроке до 34 недель беременности определяется после предоставления максимальной информации о состоянии матери и плода, преимуществах и недостатках выжидательной и активной тактики, обязательного получения информированного письменного согласия от пациентки на выбранную тактику ведения. 

Выжидательная тактика проводиться при отсутствии противопоказаний к пролонгированию беременности. Наблюдение за пациенткой может осуществляться в палате акушерского отделения (контроль температуры тела, пульса, ЧСС плода, выделений из половых путей, каждые 4-8 часов в первые 48 часов; уровень лейкоцитов крови каждые 12 часов. В дальнейшем контроль температуры тела, пульса, ЧСС плода, выделений из половых путей не реже чем каждые 12 часов, развернутый анализ крови матери не реже чем 1 раз в неделю и по показаниям, с ведением листа наблюдений в истории родов.

  При подозрении на интраамниотическую инфекцию см. клинический протокол МЗ РК «Хориоамнионит»

С началом регулярной родовой деятельности необходим перевод в родильное отделение. В индивидуальных случаях можно проводить мониторинг вне условий стационара только после тщательного обследования врачом акушером – гинекологом и 48-72 часового наблюдения в условиях стационара. Пациентки должны измерять на дому температуру 2 раза в день и посещать врача согласно точного графика [1, 2]. Проводить обследование (включая анализы крови [количество лейкоцитов и С реактивный белок], клинические записи и мониторинг сердечного ритма плода), например, в отделении дневного стационара, родильном отделении или дородовое отделение, один или два раза в неделю; если у женщины есть какие-либо опасения, она должна обратиться в больницу немедленно. При этом пациентка должна быть информирована о симптомах хориоамнионита, при выявлении которых необходимо обратиться за медицинской помощью [4, 7].

  Токолитики при преждевременных родах показаны на период не более 48 часов для проведения курса кортикостероидов (профилактика дистресс – синдрома). Профилактический токолиз у беременных с ПРПО без наличия активной маточной деятельности не рекомендуется (УД - А). Токолитики не следует назначать пациенткам с раскрытием маточного зева > 5 см, или у которых есть какие-либо признаки, указывающие на хориоамнионит. Другие потенциальные противопоказания к токолизу включают нереактивный нестрессовый тест [НСТ], отслойку плаценты. (Обзор пришел к выводу, что недостаточно доказательств в поддержку использования токолиза у женщин с ПРПО, так как отмечается увеличение материнского хориоамнионита без существенного преимущества для новорожденного. Более поздние публикации показали, что по сравнению с отсутствием токолиза, токолиз не связан с улучшение неонатальных исходов!! [4, 7]). Препаратом выбора для токолитической терапии являются блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), поскольку доказаны его преимущества по сравнению с другими препаратами.

  Схема применения нифедипина: начальная доза 20 мг per os, с последующим приемом по 10 мг каждые 6 часов в течение 3-7 дней, по показаниям [10].

  Побочные эффекты: 

• гипотензия, однако, это крайне редко проявляется у пациенток с нормальным уровнем артериального давления; • вероятность гипотензии повышается при совместном использовании нифедипина и магния сульфата; • другие побочные эффекты: тахикардия, приливы крови, головные боли, головокружение, тошнота. 

После купирования родовой деятельности дальнейший токолиз не рекомендуется из-за недоказанной эффективности и безопасности.

При возникновении побочных эффектов от нифедипина, препаратом выбора является атозибан. Атозибан представляет собой синтетический конкурентный ингибитор вазопрессина и окситоцина. Связываясь с рецепторами окситоцина, атозибан снижает частоту маточных сокращений и тонус миометрия, что приводит к угнетению сократимости матки. Атозибан также связывается с рецепторами вазопрессина, таким образом угнетая эффект последнего. Атозибан – единственный токолитик, разработанный специально для применения при самопроизвольной сократительной деятельности матки. Во многих европейских странах атозибан является препаратом выбора для терапии угрозы преждевременных родов [11, 12]. 

Антибиотикопрофилактика.

 Цель - снижение частоты инфицирования матери и плода и, таким образом, отсрочка начала преждевременных родов. Начинается сразу после постановки диагноза ПРПО – перорально эритромицин 250 мг каждые 6 часов в течение 10 дней [УД - А]. Азитромицин (например, 1 г однократно) «является подходящей альтернативой» для замены эритромицина, если он недоступен или плохо переносится [2]. Пенициллин можно использовать у женщин, которые не переносят эритромицин [4, 7]. С началом родовой деятельности – стартовая доза пенициллина G – 2,4 млн ЕД, затем каждые 4 часа по 1,2 млн ЕД до рождения, при наличии аллергии на пенициллин назначают цефазолин, начальная доза 2 гр в\в, затем по 1 гр каждые 8 часов до рождения ребенка или клиндамицин 600 мг каждые 8 часов внутривенно до рождения [13]. Ко-амоксиклав следует избегать, так как он связан с повышенным риском неонатального некротизирующий энтероколит [4, 7] 

Кортикостероиды для профилактики РДС.  

 Введение кортикостероидов рекомендовано беременным с ПРПО 23+0 до 33+6 недель беременности. (Данные, подтверждающие эту рекомендацию, были предоставлены систематическими обзорами рандомизированных исследований, которые показали, что неонатальная смертность, респираторный дистресс синдром, внутрижелудочковое кровоизлияние, некротизирующий энтероколит и продолжительность неонатальной респираторной поддержки значительно сокращались за счет антенатальной терапии кортикостероидами без увеличения материнской или неонатальной инфекции [5,6]. Среднее снижение риска этих нежелательных явлений колебалось от 30 до 60 процентов). Для профилактики РДС плода используют кортикостероиды (дексаметазон по 6 мг через 12 часов в/м 2 дня, курсовая доза 24 мг или бетаметазон по 12 мг через 24 часа в/м, курсовая доза 24 мг) [УД - А]. Не рекомендуется проводить повторные курсы кортикостероидов. Кортикостероиды не предлагать рутинно, только в случае вероятности рождение в ближайшие 48 часов (наличие структурных изменений шейки матки, нерегулярная/регулярная сократительная активность матки)! Курс кортикостероидов может быть рассмотрен для пациенток с ПРПО в сроке от 34+0 до 36+6 недель беременности, которым предстоит выжидательная тактика, которые не получали предыдущий курс стероидов и у которых запланированы роды в >24 часов и <7 дней Кортикостероиды не назначают при хориоамнионите [4, 7].

Сульфат магния в нейропротекции ребенка. Использование сульфата магния для нейропротекции при беременностями <32 недель гестации, роженицам с установленными преждевременными родами или с запланированными преждевременными родами в следующем 24 часа, уменьшает церебральный паралич и моторную дисфункцию у потомства (УД - А). (Большинство данных рандомизированных исследований были получены при беременности <32 недель).

  Продолжительность выжидательной тактики зависит от: 

• гестационного срока;

• состояния плода; 

• наличия инфекции. Маловодие при поступлении ИАЖ менее 5см, по оценке состояния плода при ультразвуковом исследовании, связано с тяжелой неонатальной респираторной заболеваемостью [8, 9] 

Ведение при ПРПО в гестационном сроке с 34 -37 недель беременности. 

Возможна активная или выжидательная тактика.

Тактика определяется после предоставления максимальной информации о состоянии матери и плода, преимуществах и недостатках выжидательной и активной тактики, обязательного получения информированного письменного согласия от пациентки на выбранную тактику ведение.  

Выжидательная тактика после 34 недель не целесообразна, так как пролонгирование беременности связано с повышенным риском развития хориоамнионита. Существует мало доказательств того, что активное ведение после 34 недель негативно влияет на неонатальные исходы. Возможно проведение (при отказе пациентки от активной тактики ведения) выжидательной тактики в сроке 34–36+6 недель, при отсутствии явных признаков инфекции или нарушения состояния плода. Необходимо надлежащее наблюдение за состоянием матери и плода [4].

Активная тактика: 

Наблюдение в течении 24-х часов без влагалищного исследования, контроль ЧСС плода, температуры тела, пульса матери, выделений из половых путей, сокращений матки каждые 4 часа с ведением специального листа наблюдений в истории родов) с последующей индукцией родов (см. протокол «Индукция родов»). Антибиотикопрофилактику начинать с началом родовой деятельности – стартовая доза пенициллина G – 2,4 г, затем каждые 4 часа по 1,2 гр до рождения, при наличии аллергии на пенициллин назначают цефазолин, начальная доза 2 гр в/в, затем по 1 гр каждые 8 часов до рождения ребенка или клиндамицин 600 мг каждые 8 часов внутривенно до рождения.

  Ведение при ДРПО в гестационном сроке 37 и более недель [4]

Тактика при отсутствии показаний к немедленной индукции: наблюдение в течение 24 – х часов без влагалищного исследования, (контроль ЧСС плода, температуры тела, пульса матери, выделений из половых путей, сокращений матки каждые 4 часа с ведением специального листа наблюдений в истории родов), с последующей индукцией родов (см. протокол «Индукция родов»). Пациенткам, не имеющим противопоказаний к вагинальным родам, предложить индукцию окситоцином без преиндукционного созревания шейки матки. Окситоцин легче титровать, чем простагландины. Антибиотикопрофилактику начинать при ПРПО при безводном периоде более 18 часов с началом родовой деятельности стартовая доза пенициллина G - 2,4 г, затем каждые 4 часа по 1,2 гр до рождения, при наличии аллергии на пенициллин G назначают цефазолин, начальная доза 2 гр в\в, затем по 1 гр каждые 8 часов до рождения ребенка или клиндамицин 600 мг каждые 8 часов внутривенно до рождения [13]. Антибиотикотерапия показана только при наличии клинических признаков хориоамнионита. Хориоамнионит – см. протокол МЗ РК «Хориоамнионит». 


  Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): 

Фармакотерапевтическая группа

Международное непатентованное наименование

ЛС

Способ применения

Уровень доказательности

Полусинтетический

антибиотик                                  группы пенициллинов

ампициллин

по 2 гр в/в каждые 6 часов

В

Антибиотик      из                           группы

пенициллинов

пенициллин

прокаина G

2,4 г. в/в, затем каждые 4

часа по 1,2 гр в/в

В

Глюкокортикостероид

бетаметазон

для                    внутривенного введения                        (струйно

медленно или капельно)

В

Антибиотик                                   группы

аминогликозидов

гентамицин

по 5 мг/кг в/в каждые 24

часа

В

Глюкокортикостероид

дексаметазон

раствор для инъекций 8 мг/2 мл.

Раствор   для   в/в    и                 в/м введения

В

Нестероидные

противовоспалительные средства

индометацин

Таб.,                            покр.

кишечнорастворимой оболочкой, 25 мг

В

Вазодилатирующее

средство

магния сульфат

Р-р д/в/в введения 1.25

г/5 мл: амп. 5, 10

В

Синтетическое

антибактериальное средство группа нитроимидазолов

метронидазол

500 мг в/в каждые 12 часов

В

Аналоги простагландина Е1

мизопростол

25-50 мг в задний свод

влагалища каждые 6 часов

В

Аналоги простагландина Е2

динопростон

эндоцервикально,

интравагинально. Дозировка 0,5 мг/3 гр №1

В

Селективный                               блокатор кальциевых каналов

нифедипин

Капсулы           10                          мг, перорально,

Схема применения.

Сублингвально                                     10мг перорально.

В

Препарат, повышающий тонус и сократительную активность миометрия

окситоцин

Окситоцин 5ЕД.

Раствор   для   в/в    и                 в/м введения

А

Цефалоспорины                                 первого поколения

цефазолин

порошок                        для

приготовления раствора для инъекций 1,0 г Каждые 6-час в/в

А

Макролиды

эритромицин

Таблетки,           покрытые

кишечнорастворимой

В

 

 

оболочкой 250 мг каждые

6 часов, внутрь

 

Растворы,                      влияющие                      на водно-электролитный

баланс

натрия хлорид

Раствор для инфузий 0,9%

500                                       мл

в виде инфузии 500-1000 мл кристаллоидов

А

 Хирургическое вмешательство: нет. 

Дальнейшее ведение: Ведение при ПРПО и инфекция ВПГ (см приложение 3).

  Ведение при ПРПО и ВИЧ-инфекции (см приложение 4).

 Беременность двойней с ПРПО ведется так же, как и одноплодная беременность с ПРПО. Это положение основано на клиническом опыте и общепринятых практиках. (Некоторые исследования ПРПО включали как одноплодную беременность, так и беременность двойней, но ни одно исследование не оценивало конкретно ведение ПРПО с двойней [2]. 

  Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения – рождение жизнеспособного новорожденного.

 

Комментарии
Комментарии 0