Код(ы) МКБ-10: 

Шкала уровня доказательности: В данном протоколе используются следующие шкалы: Оксфордская система «доказательной медицины» (Таблица 1). 

Таблица 1. Уровни доказательности (УД)

  Прегравидарная подготовка (от лат. gravida– беременная, pre – предшествующий, в англ.яз. «рreconceptioncare»–преконцепционная подготовка) — комплекс лечебно-диагностических, профилактических и социальных мероприятий, включающий оценку имеющихся факторов риска и устранение и/или уменьшение их влияния для подготовки женщин и их партнеров в периоды до или между беременностями, направленных на успешное зачатие, нормальное течение беременности и рождение здорового ребёнка [1]. NB! ПП — неотъемлемая часть первичной медико-санитарной помощи населению репродуктивного возраста. 

Обоснование необходимости прегравидарной подготовки:

  Адекватная ПП позволяет значительно снизить риски для жизни и здоровья конкретной беременной/роженицы/родильницы и плода/ребёнка. Шансы на успешное зачатие (в том числе с применением ВРТ), вынашивание беременности и рождение здорового ребёнка повышаются при отказе партнёров от вредных привычек и модификации образа жизни [2-4], нормализации массы тела, а также проведения мероприятий с участием врача - коррекции уровня половых гормонов [5], устранения дефицита витаминов и макро- и микроэлементов [6,7], лечения имеющихся заболеваний. Мужское здоровье при планировании зачатия ребенка играет значительную роль в исходах беременности и здоровья ребенка вследствие генетического влияния сперматозоидов [8-12].

 Цель прегравидарной подготовки: ПП предусматривает полный спектр эффективных вмешательств, ориентированных в первую очередь на здоровье женщин репродуктивного возраста и их партнеров до или между беременностями, которые способствуют возможности безопасного материнства и рождения здорового ребенка с ожиданием здорового долголетия [1]. NB! «Период покоя» после выкидыша - после самопроизвольного или искусственного аборта нецелесообразно откладывать зачатие на 6 месяцев и 5 более. Риск повторного мертворождения не зависит от продолжительности интергенетического интервала [13-15] (УД 2b). ПП в возрастных группах 19 лет и менее, 35 лет и более имеет существенные различия, поэтому должна проводится с учетом возрастных особенностей. Врач должен информировать подростков о предупреждении наступления беременности до 19-летнего возраста и об эффективных методах её профилактики. Пациенткам в возрасте от 16 лет и не достигшим полных 18 лет, предоставление медицинских услуг в объеме профилактической, консультативно-диагностической помощи проводится без согласия родителей, но хирургические вмешательства, искусственное прерывание беременности производятся с согласия родителей или законных представителей [16].  Пациентки в возрасте 35 лет и более нуждаются в расширении программы ПП с учётом более высоких рисков для здоровья женщины и новорождённого [17]. 

Предотвратить бесплодие у мужчин:

 На фертильность мужчин влияют следующие факторы: возраст, ожирение; диабет, гипертоническая болезнь, прием лекарств и наркотиков [18], воздействие окружающей среды и образа жизни мужчин [19-33]. 

Если выявляется бесплодие, мужчина направляется на консультацию к врачу урологу-андрологу. 

NB! Прегравидарное консультирование рекомендуется проводить регулярно, вне зависимости от того, использует пациентка противозачаточные средства или нет, так как со временем возможны изменения репродуктивных планов, состояния здоровья и факторов риска [26]. (см. приложение №1, 5). 

Клиническая классификация: нет.

Первичное обследование пар: 

  Сбор анамнеза: необходимо выявить факторы риска, включая наследственные, физические, социально-бытовые, которые могут оказать влияние на реализацию репродуктивной функции (Приложение 2 к настоящему клиническому протоколу).

  Физикальное обследование. 

Необходимо оценить следующие параметры:  ИМТ (норма: 18,5–24,9 кг/м2) [34];  Соотношение окружности талии к объёму бёдер (норма для женщин: до 0,83) [34]; Наличие признаков гиперандрогении (себореи, гирсутизма, акне, стрий, гиперпигментации кожных складок);  Измерение АД [35, 36]. АД в коридоре 130–139/85–89 мм рт.ст. считают высоким нормальным. В этой ситуации рекомендовано повторно измерить АД через 15 мин. Если АД 6 остаётся повышенным, таких пациенток направляют на консультацию к профильному специалисту и рекомендуют динамическое наблюдение (анализ дневника измерений АД). 

NB! Классификация уровней АД применима для лиц старше 16 лет.

  Андрологическое обследование мужчин (уроандролог): 

Оценивается общее состояние здоровья, состояние сексуальной функции (полового влечения, эрекции, семяизвержения), наличие детей или беременностей у партнерши в анамнезе. 

Проведение анкетирования:

Опросник «IPSS» – международная система суммарной оценки симптомов болезней предстательной железы в баллах IPSS (приложение 3).

 Анкета для оценки сексуального здоровья мужчины: МИЭФ-5 (приложение 4).

Алгоритм прегравидарной подготовки условно здоровых пар

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований: нет.

Немедикаментозная профилактика, лечение. Режим:

   Нормализация режима сна и отдыха, физической активности. Для создания оптимальных условий для синтеза соматотропина и мелатонина рекомендованы отход ко сну не позднее 23.00 и его длительность 7–8 ч [39-40] (УД-C). 

 Отказ от вредных привычек. Курение, пассивное вдыхание табачного дыма, злоупотребление алкоголем, применение наркотических и психотропных 9 средств отрицательно влияют на фертильность, вынашивание и исход беременности. Злоупотребление женщиной до зачатия алкоголем и кофеин содержащими напитками значительно увеличивает риск выкидыша, а курение связано с повышением риска ЗРП и ВПС [39] (УД-1А). 

Профилактика резус-конфликта – впрегравидарный период не проводится специфичной профилактики

Таблица 1. Влияние заболеваний щитовидной железы на здоровье женщины и плод. 

  Сахарный диабет

 Регламентирующие документы: действующие КП «Сахарный диабет 2 тип», «Сахарный диабет 1 тип». Гипергликемия во время зачатия связана с риском серьезных пороков развития от 6% до 10%, причем риск увеличивается по мере повышения уровня гипергликемии. Например, женщины с HbA1c более 10% имеют общий риск 22% врожденных пороков развития, особенно неврологических и сложных врожденных пороков сердца [79]. Сахарный диабет (СД) является одним из наиболее опасных экстрагенитальных заболеваний, которое ассоциируется с высоким риском акушерских и перинатальных осложнений. Беременность, резвившаяся на фоне СД, сопровождается риском для здоровья матери и плода (представлены в таблице) (УД-В3).  

 Таблица 2. Влияние сахарного диабета на здоровье матери и плода 

 около 6 % – при СД 1 типа у отца. 

 около 2 % – при СД 1 типа у матери. 

 30–35 % – при СД 1 типа у обоих родителей.

Таблица 3. Целевые показатели при планировании беременности (достижение целевых уровней гликемического контроля за 3–4 мес. до зачатия) (УД - 3В)  

Если пациентка забеременела на фоне приёма сахароснижающих препаратов, их необходимо отменить и назначить инсулинотерапию; Во время беременности противопоказаны:

 • любые пероральные сахароснижающие препараты; 

• ингибиторы АПФ и БРА;

 • антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины, макролиды и др.); 

• статины. Наступление беременности на фоне приема данных препаратов не является показанием к прерыванию беременности (УД – 2А). Разрешено использование препаратов инсулина человека короткого и средней продолжительности действия, аналогов инсулина ультракороткого (лизпро, аспарт), сверхбыстрого и длительного (детемир, гларгин 100 ЕД/мл) действия (УД – 2А) [80-82]. Обзор международных рекомендаций по прегравидарной подготовки для женщин с СД (см приложение 10).

  Таблица4 Интерпретация показателей ИМТ для взрослого населения европейского и азиатского происхождения (рекомендации ВОЗ 1997): 

Классификация ожирения по индексу массы тела. Таблица 5 Степени ожирения по ИМТ: 

Критерии установления диагноза:

 • Для диагностики абдоминального (висцерального) ожирения рекомендуется измерение окружности талии: окружность талии (ОТ) ≥94 см у мужчин и ≥80 см у женщин является диагностическим критерием абдоминального ожирения. (УД-4). 

NB! Накопление интраабдоминального жира связано с более высоким риском метаболических и ССЗ. Косвенным маркером центрального ожирения (также известного как висцеральное, андроидное) является ОТ у европейской расы ≥94 см у мужчин и ≥80 см у небеременных женщин. ОТ измеряется по среднеподмышечной линии на середине расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним краем последнего ребра. Лечение: Мероприятия, направленные на снижение массы тела:

 • диетотерапия (фрукты, овощи и ежедневные мультивитамины являются хорошими источниками антиоксидантов и витаминов, которые могут помочь в репродуктивном здоровье мужчин и женщин) (УД – 2); 

• оптимизация режима физических нагрузок (женщины должны умеренно заниматься физическими упражнениями не менее 30 минут в день, 5 дней в неделю, не менее 150 минут умеренных физических упражнений в неделю). (УД-2); 

• коррекция эндокринных нарушений.

 Медикаментозная терапия: 

Следует обсудить безопасность каждого лекарственного препарата при планировании беременности. Лекарства с потенциальной тератогенностью должны подробно обсуждены. Венлафаксин, Лираглутид, Метформин, Орлистат, Фентермин, Флуоксетин, налтрексон+бупропион*. Все они противопоказаны во время беременности. Согласно хронологии оогенеза в активную стадию роста (с формированием преантрального фолликула) ооциты вступают в среднем за 85 дней до итоговой овуляции (65 дней стадия роста + 10 дней селекции + 10 дней созревания), таким образом, отмена препаратов должна произойти за 3 месяцев до предполагаемого зачатия. На фоне медикаментозной терапии, указанной в соответствующих клинических рекомендациях по ожирению, рекомендовано использовать надёжную контрацепцию. При неэффективности терапевтической модификации образа жизни и медикаментозной терапии рекомендовано хирургическое лечение (УД 2 – В) (см.Приложение№11, 12)

 NB! Потеря массы тела может увеличить фертильность за счёт возобновления спонтанных овуляций [1, 85-89].

  Латентный дефицит железа и железодефицитная анемия.

 Наличие анемии у беременных ассоциируется с риском материнской и младенческой смертности, а также преждевременных родов и низким весом новорожденных [1, 90-91]. Железодефицитная анемия является одной из ведущих причин материнской смертности, занимая третье место после абортов и кровотечений по данным различных авторов, и составляет 19-25% [92]. В связи с большим риском осложнений, необходимо проводить тщательную подготовку к беременности. Профилактика железодефицитной анемии. К группе риска развития анемии ВОЗ относит абсолютно всех менструирующих женщин независимо от характера кровотечений. Следуя рекомендациям ВОЗ [93], ежедневный прием препаратов железа рекомендуется в качестве рекомендаций общественного здравоохранения для менструирующих взрослых женщин и девочек-подростков в условиях высокой распространенности анемии (распространенность анемии ≥40%), для профилактики анемии и дефицита железа. 

Таблица 6 Рекомендуемая схема ежедневного приема препаратов железа для взрослых женщин и девочек-подростков

30–60 мг элементарного железа соответствует 150–300 мг гептагидрата сульфата железа, 90–180 мг фумарата железа или 250–500 мг глюконата железа. В регионах с распространённостью анемии 20–40% допустим интермиттирующий приём препаратов: 60 мг элементарного железа 1 раз в неделю на протяжении 3 месяцев, затем перерыв 3 месяцев [94]. Прием препаратов железа по вышеописанной схеме является профилактической стратегией. При выявлении анемии, проводится лечение пероральными препаратами железа. Дозы препаратов и длительность лечения рассчитывают индивидуально (см. действующий КП «Железодефицитная анемия»). Женщин необходимо консультировать в отношении диеты в период подготовки к беременности, информировать об источниках пищи, богатой железом, факторах, которые могут усиливать или уменьшать абсорбцию железа, а также важности поддержания адекватных запасов железа в организме для матери и плода (1A) [94-97]. 

Инфекции мочевых путей  

Учитывая большую частоту у беременных женщин инфекций мочевых путей, которые способствуют развитию серьезных осложнений у матери и плода, необходимо проводить тщательное обследование женщин и консультирование по вопросам профилактики инфекций мочевых путей в плане подготовки к беременности [98-100]. При отсутствии прегравидарной подготовки у каждой второй пациентки с хроническим пиелонефритом происходит обострение во время беременности [98]. Обследование женщин в период прегравидарной подготовки проводится согласно действующему КП «Инфекции мочевых путей при беременности, родах и послеродовом периоде». Женщину с рецидивирующей инфекцией нижних МВП необходимо направить на тщательное урологическое и гинекологическое обследование с целью выявления факторов риска рецидивирования, случае выявления инфекций мочевых путей – проведение адекватной антибактериальной терапии, [101-107]. При наличии таких осложнений как почечная недостаточность, артериальная гипертония и других, решение о возможности вынашивания беременности принимает перинатальный консилиум. 

Артериальная гипертензия

АГ увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, массивных коагулопатических кровотечений в результате отслойки плаценты, а также может быть причиной эклампсии, нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки [108]. Артериальная гипертензия – повышение офисного систолического АД (САД)140 мм рт. ст., и/или диастолического АД (ДАД) ≥90 мм.рт.ст. [1]. Причем, необходимо подтвердить повышение уровня АД как минимум двумя измерениями [109]. На этапе прегравидарной подготовки рекомендовано выделять категорию пациенток с «высоким нормальным» АД — САД 130–139 мм рт.ст. и/или ДАД 85–89 мм рт.ст. и направлять их на консультацию к кардиологу. Базовый объем профилактических мероприятий на этапе прегравидарной подготовки включает. Немедикаментозное лечение [110-113]: 

 Ограничение употребления соли до <5 г/сут (УД – IA); 

Ограничение употребления алкоголя: – менее 8 ед*/нед для женщин (УД – IA). 

 Увеличение употребления овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов и ненасыщенных жирных кислот (оливковое масло), уменьшить употребление мяса; употребление молочных продуктов низкой жирности (УД – IA); 

 Контроль массы тела для предупреждения развития ожирения (ИМТ >30 кг/м2 или стремление к идеальному ИМТ (около 20-25 кг/м2) и окружности талии <80 см у женщин (УД – IA); Регулярные аэробные физические упражнения (не менее 30 мин динамических упражнений умеренной интенсивности 5-7 дней/нед) (УД – I A);  Прекращение курения, психологическая поддержка и выполнение программ по прекращению курения (УД – I B);  Регулярное измерение и стабилизация АД в период подготовки к беременности с помощью антигипертензивных средств необходима с целью снижения риска акушерских и перинатальных осложнений (преэклампсии, преждевременной отслойки плаценты, ЗРП, преждевременных родов) [114]. Ведение женщин с хронической гипертензией в период прегравидарной подготовки. Необходимо объяснить женщинам, которые принимают ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА): 

• что существует повышенный риск врожденных аномалий, если эти препараты принимаются во время беременности; Ингибиторы АПФ и рецепторов ангиотензина II – не применяются во время беременности (1C) [110].

 • обсудить другое антигипертензивное лечение с лечащим врачом, если она планирует беременность. 23 Проинформировать пациентку и членов семьи о повышенном риске преэклампсии, важности ранней первой явки к гинекологу и диспансерного наблюдения во время беременности. Лечение. 

• У женщин, способных к деторождению, не рекомендуется и следует избегать назначения блокаторов РААС (УД – III С) [1]. На прегравидарном уровне наблюдения пациенткам с АГ необходимо прекратить антигипертензивное лечение женщин, принимающих ингибиторы АПФ или БРА, если они забеременели (желательно в течение 2 дней после обнаружения беременности) и предложить альтернативные варианты. Отменить другие препараты, противопоказанные при беременности. [115].

 Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения)  

Перечень дополнительных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения): 

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ: нет.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: нет

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: нет.