1.1 Код(ы) МКБ-10 код: 

Код МКБ-10 

O00-O99 Беременность, роды и послеродовой период 

1.2 Дата разработки/пересмотра протокола: 

2016 год (пересмотр 2017 год), 

2022 год. 

1.3 Сокращения, используемые в протоколе: 

АВО – Группа крови по системе АВО 

АД – Артериальное давление 

БПР – Бипариетальный размер 

ВОП – Врач общей практики 

ВРТ – Вспомогательные репродуктивные технологии 

ДИОВ – Дородовый разрыв плодных оболочек 

ЕД – Единица 

ЗВУР – Задержка внутриутробного развития плода 

КТГ – Кардиотокография 

КТР – Копчико-теменной размер 

МШБ – Модифицированная шкала Бишопа 

УД – Уровень доказательности 

УЗИ – Ультразвуковое исследование 

ЧДД – Частота дыхательных движений 

1.4 Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, акушерки и средний медицинский персонал

1.5 Категории пациентов: беременные. 

1.6 Шкала уровня доказательности: 

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. 

В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. 

С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. 

D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. Классификация для утверждения консенсуса

1.7 Определение [1,2,3]: 

Индукция родов – это искусственно (фармакологическими и нефармакологическими методами) вызванная родовая деятельности с целью родоразрешения через естественные родовые пути при сроке беременности 22 недели и более.

1.8 Классификация: нет.

2.1 Цель проведения процедуры/вмешательства: применение искусственной стимуляции матки и обеспечение начала родовой деятельности для повышения качества медицинской помощи и улучшение исхода родов

2.2. Показания к процедуре/вмешательству:

 неосложненная беременность, когда срок гестации достиг более чем 41 неделя (41+) (при доказанном гестационном сроке – по первому УЗИ до 12 недель); [5]

 гипертонические расстройства – преэклампсия; эклампсия; HELLPсиндром (гемолиз, повышенный уровень печеночных ферментов, низкий уровень тромбоцитов); гестационная гипертензия; хроническая гипертония; [5,6]

 дородовый разрыв плодных оболочек при сроке, начиная с 34+0 недели, при необходимости не ранее, чем через 24 часа после момента разрыва плодных оболочек;

 внутриутробная смерть плода; [3,4]

 хорионамнионит;

 при головном предлежании первого плода при БХБА двойне ≥38 недель 0 дней;

 гемолитическая болезнь плода; [13]

 ЗВРП/маловодие, острое многоводие; [12]

 необходимость специализированной медицинской помощи по показаниям матери или плода;

 экстрагенитальные заболевания беременной, когда пролонгирование беременности становиться небезопасным для женщины;

 для женщин с хронической или гестационной гипертензией родоразрешение следует обсуждать на сроках от 38 + 0 до 39 + 6 недель;

 холестаз при повышении билирубина в срок 37 недель и более. Противопоказания к проведению процедуры/ вмешательства:

 любые хирургические операции на дне матки;

 открытые внутриутробные операции (например, операция по закрытию миеломенингоцеле);

 миомэктомия с иссечением входа в полость матки;

 классический (вертикальный) рубец в верхней части матки (в области наиболее толстого мышечного слоя) после предыдущего кесарева сечения;  активный генитальный герпес;

 предлежание плаценты или сосудов пуповины;

 аномальное предлежание плода (например, поперечное положение плода, предлежание пуповины, некоторые варианты несоответствия размеров плода размерам таза); [14]  наличие множественных рубцов на матке;

 тазовое предлежание плода;

 инвазивный рак шейки матки;

 корригированные разрывы промежности 3 степени, мочеполовые и кишечно-половые свищи. При тяжелой ЗВРП индукция родов не рекомендуется. Оценка срока беременности:

 формула Naegele: от первого дня последней менструации вычитается 3 месяца и прибавляется 7 дней = 40 недель. В случае ВРТ-дата внутриматочного введенияспермы или имплантации эмбриона в матку;

 показатели УЗИ: КТР плода в первом триместре беременности, БПР, окружность головки. Длина бедренной кости во втором триместре. КТР в первом триместре – точность±5дней; фетометрия плода на 19-21 неделя– точность±7дней;

 если имеется разница между сроком беременности по менструальному циклу и по УЗИ в первом триместре, следует брать за основу данные УЗИ (УД-IA). 2.3 Перечень основных и дополнительных мероприятий: Основные мероприятия:

 общий анализ крови;

 коагулограмма;

 группа крови по системе АВО и резус фактор;

 КТГ плода;

 допплерометрия;

 УЗИ (биофизический профиль плода, количество околоплодных вод, оценка плаценты). Дополнительные мероприятий:

 консультация смежных специалистов по показаниям;

 в зависимости от показаний к индукции. Первоначальная оценка для уточнения того, подвергается ли жизнь матери или плода непосредственной угрозе ( степень консенсуса + + + ) :

 сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;

 физикальное обследование (оценка состояния, АД, пульс, ЧДД, T-тела). Дальнейшая диагностика (после исключения непосредственной угрозы жизни матери/плода) Модифицированная шкала Бишопа (Мшб)

Шейка матки считается «незрелая», если по МШБ 6 баллов и менее. 

Оценка: 

При оценке шейки матки по МШБ на 6 баллов и менее рекомендуются методы подготовки шейки матки: механические (баллонные катетеры Фолея, ламинарии) и фармакологические (простагландины Е1 и Е2 по рекомендуемым схемам). 

При «зрелой» шейке 7 баллов и более – амниотомия и окситоцин по схемам. Рекомендуется документальное оформление оценки степени зрелости шейки матки по шкале Бишопа в каждой истории родов. 2.4 Требования к проведению процедуры/вмешательства: 

 консультирование пациентки о цели проведения индукции родов, используемых медикаментах, возможных осложнениях; 

 получение информированного согласия пациентки; 

 индукция родов проводится только в условиях стационарного клинического наблюдения; 

 индукция проводится в условиях непрерывного кардиотокографического наблюдения. Методы подготовки шейки матки: механические/хирургические и фармакологические. Механические методы подготовки шейки матки: 

 пальцевое отслоение плодных оболочек: отслоение плодных оболочек – это механический метод, при котором врач вводит один или два пальца в шейку матки и с помощью непрерывных круговых движений отслаивает нижний полюс плодного пузыря от нижнего сегмента матки. 

 введение в цервикальный канал баллонных катетеров (№20-22) на 12-18 часов. 

При безуспешности возможно повторное введение баллонного катетера через 24 часа. Гигроскопические расширители цервикального канала шейки матки (ламинарии), синтетические расширители могут применяться при незрелой шейке матки. Гигроскопические расширители цервикального канала вводятся в шейку матку и вызывают ее раскрытие за счет осмотической дегидратации ткани шейки матки и эндогенного высвобождения простагландинов. Применение этого метода считается безопасным. Фармакологические методы подготовки шейки матки: Простагландин Е2 (Динопростон) Простагландины вызывают раскрытие шейки матки и стимулируют родовую деятельность, способствуя возникновению схваток, поэтому они могут применяться при незрелой шейке матки. 

Простагландин Е2 (Динопростон) применяться вагинально. Гель следует вводить высоко в задний свод, избегая попадания в цервикальный канал. Пациент должен оставаться в лежачем положении в течение 30 минут. Гель (1 мг) закладывается в задний свод влагалища. При необходимости через 6 часов можно ввести вторую дозу геля - 1-2 мг. В случае полного отсутствия эффекта от первого введения используется 2мг. Не превышать суточную дозу в 4 мг. 

Временной интервал между последней дозой и началом введения окситоцина должен составлять от 6 до 12 часов из-за потенциальной тахисистолии матки при введении окситоцина и простагландина PGE2 [14,15] 

Аналоги простагландина Е1 (Мизопростол) Мизопростол применяется перорально и интравагинально при незрелой шейке матки. По сравнению с применением простагландина Е2 (Динопростона) интравагинально индукция родов Мизопростоном приводит к болеевысокой доле родов в течение 12-24 часов и без повышения риска таких осложнений,как гиперстимуляция матки. Таким образом, мизопростол представляется наиболее эффективным препаратом для индукции родов при незрелой шейке матки. Дозировка Мизопростола 25 мкг считается безопасной. Мизопростол в дозе 50 мкг при приеме внутрь соответствует 25 мкг Мизопростола при интравагинальной форме применения. [7,8] 

Начальная доза должна быть не более 50 мкг. Мизопростол не должен применяться одновременно с другими простагландинами или окситоцином. Мизопростол абсолютно противопоказан беременным с наличием послеоперационного рубца на матке (кесарево сечение). Осторожность следует соблюдать и в отношении многорожавших, а также при многоплодной беременности, так как у данной категории беременных повышен риск разрыва матки. [7] Мизопростол применяется в дозе 25-50 мг в задний свод влагалища каждые 6 часов. Всего допускается 4 цикла в день. На следующий день прием препарата возможен начиная с 50 мкг. Вагинальный путь может быть более эффективным, хотя при пероральном введении меньше осложнений и меньше частота побочных явлений. Возможно применение 25 мкг перорально каждые 2 часа (200 мкг мизопростола растворить в 200 мл воды, назначить по 25 мл каждые 2 часа). Дозировку продолжают до тех пор, пока не начнутся адекватные роды (3 или более схваток за 10 минут). Максимальная доза 200 мкг в течение 24 часов (или 8 доз в течение 20 часов) Влагалищное исследование в начале родовых действий (желательно в течение 1 часа) или при их отсутствии в течение 24 часов. Инфузия окситоцина возможна в течение 4 часов после последней дозы. [7,8] Амниотомия – искусственное вскрытие плодных оболочек с использованием специального инструмента. Амниотомия проводится при оценке шейке матки по МШБ 7 баллов и более. Амниотомия в значительной степени ассоциируется с окситоцином. (УД-IА). 

NB! Изолированная амниотомия не рекомендуется для индукции, поскольку время наступления схваток непредсказуемо, особенно у первородящих.

 [14] При амниотомии и введении окситоцина интервал от амниотомии и родоразрешения короче, по сравнению с амниотомией и отсроченным введением окситоцина (через 4 часа после амниотомии) у первородящих и повторнородящих. [15,16] 

Недостатки амниотомии: 

1. Повышение риска: 

 восходящей инфекции, выпадение петель пуповины;

  вертикальная передача инфекции, например, ВИЧ;  кровотечение. 2. Непредсказуемые и иногда продолжительный интервал времени до начала родов: 3. Эффективна лишь в 50% случаев Техника амниотомии: 

 информировать беременную и получить письменное согласие;  выслушать сердцебиение плода в течение одной минуты; 

 уложить пациентку на спину; 

 подложить чистое судно под таз; 

 указательный и средний палец одной руки ввести в цервикальный канал, провести отделение плодных оболочек от нижнего сегмента матки; 

 другой рукой взять браншу пулевых щипцов и ввести в цервикальный канал между указательным и средним пальцем другой руки, стараясь не касаться мягких тканей; 

 подцепить оболочки и вскрыть их, медленно выпустить воду;

 провести осмотр околоплодных вод (количество, цвет, примеси); 

 выслушать и оценить сердцебиение плода; 

 занести данные в историю родов. При проведении амниотомии необходимо: 

 выслушать сердцебиение плода до и после в течение одной минуты; 

 оценить количество и качество околоплодных вод; 

 занести данные в историю родов. 

Окситоцин: 

Окситоцин вводится внутривенно. К его преимуществам относится то, что его легко контролировать, т.к. он быстро поступает в кровь (начинает действовать через 3-10 минут) и быстро выводится из организма (время полураспада 3-6 минут). Его применение разрешается для индукции родов при зрелой шейке матки. В сочетании с амниотомией применение окситоцина повышает вероятность родов через естественные родовые пути. Продолжительность введения окситоцина не должно превышать 12 часов. 

[16] Внутривенное введение окситоцина: 

 проводится только в родильном отделении под постоянным наблюдением акушерки и/или врача (см. Приложение 3) 

 рекомендуется начать введение окситоцина после амниотомии у первородящих, у повторнородящих отсрочить введение окситоцина на 2 часа [15,16] 

 инфузию окситоцина после подготовки шейки матки простагландинами ПГЕ2 следует начинать не ранее, чем через 6 часов, а в случаях ПГЕ1 - не ранее, чем через 4 часа

 постоянный КТГ-мониторинг; если доза неповышается, возможен перерыв мониторинга в течение 30 минут

 рекомендуется использовать окситоцин для индукции родов по следующим схемам: 

 низкодозная схема; 

 высокодозная схема. [5] 

 решение о схеме введения окситоцина принимается в индивидуальном порядке с учетом всех клинических данных (рубец на матке, многоплодная беременность, срок беременности, оценка по МШБ и др.). Схема введения окситоцина: 

 5 ЕД окситоцина развести в 500 мл раствора натрия хлорида; 

 увеличивать скорость инфузии каждые 30 минут по схеме до достижения частоты 3-4 схваток за 10 минут, продолжительности 40-60 секунд, с интервалом не менее 60 секунд [1,5,6]; 

 поддерживать дозу окситоцина в той концентрации, которая оказалась эффективной; 

 осмотр акушер-гинеколога необходим в случаях: 

1) при необходимости превышения концентрации 20 мЕД/мин. 

2) при концентрации введения окситоцина 32 мЕД/мин. и отсутствии родовой деятельности 

3) при прекращении или возобновлении инфузии окситоцина [6] 

 после установления родовой деятельности и открытии шейки матки на 5 см и более инфузия окситоцина может быть приостановлена для уменьшения нарушений фетального сердечного ритма и гиперстимуляции матки [6] 

 в случаях возобновления инфузии окситоцина, скорость введения зависит от длительности перерыва: если перерыв составляет не более 30 минут, то нужно возобновить окситоцин со скоростью половина предыдущего введения. 

Если же перерыв составляет более 30 минут, то рекомендуется возобновление с первоначальной дозы из-за короткого периода полураспада окситоцина [4,6]. 

NB! Максимальная доза окситоцина не должна превышать 32 мЕд/минуту. Схема введения окситоцина при индукции родов: (5 ЕД в 500 мл изотонического раствора) Низкодозная схема

Схема введения окситоцина при индукции родов: (5 ЕД в500 мл изотонического раствора) Высокодозная схема

Немедленное прекращение инфузии окситоцина

Тахисистолия – это наличие более 5 схваток за 10 минут (при подсчете в течение 30 минут) и/или наличие сопутствующих изменений частоты сердечных сокращений плода.

Гипертонус матки - это чрезмерно сильные маточные сокращения с длительностью 120 секунд или более без нарушения сердечного ритма плода.

Гиперстимуляции - это чрезмерно сильные маточные сокращения (гипертонус или тахисистолия) с патологическими изменениями сердечного ритма плода. [9,10]

Появление обильных кровянистых выделений из половых путей. В случае гиперстимуляции матки следует немедленно:  прекратить введение окситоцина;  положить роженицу на левый бок;  обеспечить подачу кислорода со скоростью 8 л в минуту;

 провести инфузию изотонического раствора 500 мл за 15 минут;

 провести экстренный токолиз бета-адреномиметиками (например, тербуталин 250 мкг подкожно, или сальбутамол100 мкг внутривенно медленно);

 при отсутствии родовой деятельности через 5 часов произвести оценку клинической ситуации консилиумом для решения вопроса о продолжении родовозбуждения или абдоминального родоразрешения;

 если нормальную ЧСС плода восстановить удается, а гиперстимуляция купирована (частота сокращений матки снизилась и составила менее 5 схватки за 10 мин., или продолжительность схватки составила менее 2 мин., или интервал между схватками увеличился более 60 секунд), продолжите ведение родов через естественные родовые пути. Если лечение неэффективно, имеются признаки страдания плода - показано экстренное кесарево сечение; [9,13]

 неэффективная индукция: если через 12 часов введения окситоцина открытие шейки матки 5 см и менее, медицинские работники должны обсудить ситуацию с пациенткой и обсудить план дальнейшего ведения и возможность родоразрешения путем операции кесарево сечение. [14,15]

2.5 Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: удовлетворительное состояние родильницы и новорожденного после индукции родов

3.1 Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных: 

1) Аимбетова Алия Робертовна – доктор медицинских наук, акушергинеколог, заместитель Председателя Правления по клинике АО «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии» 

2) Исенова Сауле Шайкеновна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» 

3) Исина Гульжан Муратовна – доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» 4) Сармулдаева Шолпан Куанышбековна – кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог высшей категории, доцент кафедры клинических дисциплин ВШМ ФМиЗ Казахский национальный университет им. АльФараби 

5) Ералиева Бибихан Абдалиевна – кандидат медицинских наук, клинический фармаколог, КГП на ПХВ «Городская клиническая больница №4» УОЗ г. Алматы, главный внештатный клинический фармаколог УОЗ город Алматы 

3.2 Конфликт интересов: отсутствует. 

3.3 Рецензент: 1

) Бапаева Гаури Биллахановна – доктор медицинских наук, профессор, директор департамента женского здоровья Национальный Научный Центр материнства и детства КФ «University Medical Center» 

3.4 Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности. 

3.5 Список использованной литературы: 

1. Grobman WA, Rice MM, Uma M. Reddy UM, et al: Labor induction versus expectant management in low-risk nulliparous women. N Engl J Med 379 (6):513– 523, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1800566 

2. Рекомендации FIGO 2017г. https://cdn1.sph.harvard.edu/wpcontent/uploads/sites/2413/2017/06/FIGO-Misoprostol-Chart-2017.png 3. Рекомендации NICE 2022 https://www.nice.org.uk/about/what-wedo/research-and-development/research-recommendations/NG207/07 

4. Muglu J, Rather H, Arroyo-Manzano D, Bhattacharya S, Balchin I, Khalil A, et al. Risks of stillbirth and neonatal death with advancing gestation at term: a systematic review and meta-analysis of cohort studies of 15 million pregnancies. PLoS Med. 2019;16(7):e1002838. doi:10.1371/journal.pmed.1002838. 

5. Chen HY, Grobman WA, Blackwell SC, Chauhan SP. Neonatal and maternal adverse outcomes among low risk parous women at 39–41 weeks of gestation. Obstet Gynecol. 2019;134(2):288-94. doi:10.1097/AOG.0000000000003372. 

6. Queensland Clinical Guidelines. Induction of Labour. 2017. [cited 2017 March29].Availablefrom:http://www.health.qld.gov.au/qcg. 

7. Handal-OreficeRC etal. Oral or Vaginal Misoprostol for Labor Induction and Cesarean Delivery Risk. Obstet Gynecol 2019; 134:10–6. 

8. Coates R, Cupples G, Scamell A, McCourt C. Women's experiences of induction of labour: qualitative systematic review and thematic synthesis. Midwifery. 2019; 69:17-28. doi: 10.1016/j.midw.2018.10.013. 

9. Akuamoah-Boateng J, Spencer R. Woman-centered care: women's experiences and perceptions of induction of labor for uncomplicated post-term pregnancy: a systematic review of qualitative evidence. Midwifery. 2018; 67:46- 56. doi: 10.1016/j.midw.2018.08.018. 

10. Lou S, Hvidman L, Uldbjerg N, Neumann L, Jensen TF, Haben JG, et al. Women's experiences of postterm induction of labor: a systematic review of qualitative studies. Birth. 2019;46(3):400-10. doi:10.1111/birt.12412. 

11. Coates D, Goodfellow A, Sinclair L. Induction of labour: experiences of care and decision-making of women and clinicians. Women Birth. 2020;33(1): e1-e14. doi: 10.1016/j.wombi.2019.06.002. 

12. РЦРЗ, Клинический протокол «Маловодие и многоводие», МЗ РК – 2017г. 

13. РЦРЗ, Клинический протокол «Изосерологическая несовместимость крови матери и плода», МЗ РК – 2017г. 

14. WHO recommendations on induction of labour, at or beyond term, 2022 15. Diseases Committee of FIGO Int J Gynecol Obstet. 2021;154(Suppl 1):3–31 16. (Upawi, S. N., Ahmad, M. F., Abu, M. A., & Ahmad, S., 2022. Amniotomy and early oxytocin infusion vs amniotomy and delayed oxytocin infusion for labour augmentation amongst nulliparous women at term: A randomised controlled trial. Midwifery, 105, 103238)