Пользователи протокола: акушер-гинекологи, терапевты, кардиологи, анестезиологи-реаниматологи, врачи общей практики.
Категория пациентов: беременные женщины, роженицы и родильницы.
1.1.Коды МКБ-10:
МКБ-10 Код Название
O10 Существовавшая раннее артериальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период
O10.0 Существовавшая раннее эссенциальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период
O10.1 Существовавшая раннее кардиоваскулярная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период
O10.2 Существовавшая раннее ренальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период
O10.3 Существовавшая раннее кардиоваскулярная и ренальная гипертензия, Осложняющая беременность, роды и послеродовый период
O10.4 Существовавшая раннее вторичная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период
O10.9 Существовавшая раннее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период
О11 Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией
О12 Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии
O13 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии
O14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурии
О14.1 Тяжелая преэклампсия
O15 Эклампсия
О15.0. Эклампсия во время беременности
О15.1 Эклампсия в родах
О15.2 Эклампсия в послеродовом периоде
О15.9 Эклампсия неуточненная по срокам
О16 Гипертензия у матери неуточненная
1.2. Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год, 2017 год (пересмотр в 2022 год).
1.3. Сокращения, используемые в протоколе:
АГ Артериальная гипертензия
АД Артериальное давление
ДАД Диастолическое артериальное давление
КТГ Кардиотокография
МВП Мочевыводящие пути
ПЭ Преэклампсия
САД Систолическое артериальное давление
СМАД Суточное мониторирование артериального давления
СН Сердечная недостаточность
УЗДГ Ультразвуковая доплерография
ЭКГ Электрокардиография
ПОМ Поражение органов мишеней
АКС Ассоциированные клинические состояния
АК Антагонисты кальция
ASOG Американская Ассоциация Гинекологов
ISSHP Международное общество по изучению гипертонии у беременных
SOGC Общество акушеров-гинекологов Канады
HELLP HELLP-синдром
AСАТ Аспартатаминотрансфераза
AЛАT Аланинаминорансфераза
ЛДГ Лактатдегидрогеназа
БППП Биопрофиль плода
ЗВУР Задержка внутриутробного роста плода
АЧТВ Активированное частичное тромбопластиновое время
МНО международное нормализованное отношение
ЭХО-КГ эхокардиография
ИАЖ Индекс амниотической жидкости
СДР Синдром дыхательных расстройств
ИВЛ Искусственная вентиляция легких
ЧСС Частота сердечной деятельности
1.4. Пользователи протокола:
акушер-гинекологи, терапевты, кардиологи, анестезиологи-реаниматологи, врачи общей практики.
1.5. Категория пациентов: беременные женщины, роженицы и родильницы.
1.6. Шкала уровня доказательности: Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований
А - Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В - Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С - Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D - Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
1.7 Определение [1,2]: Гипертензивные состояния при беременности включают состояния, при которых отмечается повышение уровня артериального давления (систолического АД≥140 мм.рт.ст. и/или диастолического АД≥ 90 мм.рт.ст.) во время беременности в 2 случаях с интервалом 4 часа [УД – B].
1.8 Классификация: Классификация степени повышения артериального давления:
Умеренная – при уровне АД 140-159/90-109 мм.рт.ст.; по крайней мере в 2 случаях с интервалом 4 часа;
Тяжелая – при уровне САД ≥160 мм.рт.ст. и/или ДАД ≥ 110 мм.рт.ст. при 2х кратном измерении с интервалом 15 минут друг от друга, на той же руке [УД – B];
Устойчивая гипертония должна определяться как потребность в 3 гипотензивных препаратах для контроля артериального давления при беременности ≥ 20 недель [УД – С].
Клиническая классификация (ASOG, ISSHP, SOGC):
Хроническая (предшествующая) АГ – это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 недель беременности. Это гипертоническая болезнь или вторичная симптоматическая гипертензия;
Гестационная АГ – это повышение АД, впервые во время беременности, зафиксированное после 20 недель беременности и не сопровождающееся протеинурией;
Преэклампсия - это полисистемный синдром, характеризуется впервые выявленной гипертензией, развивающейся после 20 недели беременности и сопровождающейся протеинурией и/или органной дисфункцией, в том числе:
острое повреждение почек (креатинин ≥90 мкмоль/л; 1 мг/дл);
поражение печени (повышение уровня трансаминаз, например, аланинаминотрансфераза или аспартатаминотрансфераза> 40 МЕ / л) с болью в правом подреберье или в эпигастральной области живота или без нее;
неврологические осложнения (например, эклампсия, изменение психического статуса, слепота, инсульт, клонус, сильные головные боли и стойкие зрительные скотомы);
гематологические осложнения (тромбоцитопения - количество тромбоцитов <150 000/мкл, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, гемолиз);
маточно-плацентарная дисфункция (например, задержка роста плода, аномальный анализ пупочной артерии, допплеровский анализ формы волны или мертворождение [6]. В настоящее время ACOG рекомендует диагностировать преэклампсию либо по 24- часовому показателю протеинурии, либо по отношению протеина к креатинину в однократном анализе мочи [6]. Было показано, что соотношение >0,3мг/дл соответствует или превышает 300 мг белка в 24-часовой моче [7].
Тяжёлая преэклампсия диагностируется при наличии симптомов преэклампсии и дополнительно хотя бы одного из критериев:
систолическое AД, измеренное два раза в течение 15 минут. ≥160 mmHg;
диастолическое AД, измеренное два раза в течение 15 минут ≥110 mmHg, или диастолическое AД, измеренное хотя бы 1 раз ≥120 mmHg.;
головная боль, нарушение зрения; боль под грудиной или под правым подреберьем;
увеличенная концентрация ферментов в крови (AСАТ, AЛАT, ЛДГ);
синдром HELLP;
олигурия (<100 мл за 4 ч. или <500 мл за 24 ч.);
почечная недостаточность (повышенный уровень креатинина >1,0 мг/дл (90мкмоль/л)) [8]. отек легких; недостаточный рост плода; внезапно возникший отёк лица, рук или ног, при наличии признаков тяжёлой гипертензии;
отслойка плаценты;
ДВС.
NB! Эклампсия – диагностируется в случаях возникновения судорог, которые не могут быть объяснены по другим причинам.
Преэклампсия/эклампсия на фоне хронической АГ;
Другие гипертензивные состояния:
Гипертензия на белый халат относится к артериальному давлению, которое повышается в медицинском учреждении (то есть систолическое ≥ 140 мм.рт.ст. или диастолическое ≥ 90 мм рт. ст.), но ≥135 мм.рт.ст. (систолический) и <85 мм.рт.ст. (диастолический) при домашнем контроле артериального давления (УД - B);
Преходящий гипертензивный эффект следует определять, как систолическое артериальное давление в лечебном учреждении ≥ 140 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление ≥ 90 мм.рт.ст., которое не подтверждается после отдыха, повторного измерения, на том же или при последующих посещениях (УД - B);
Маскированный гипертензивный эффект относится к артериальному давлению, которое является нормальным в лечебном учреждении (т.е. систолическое <140 мм рт. ст. и диастолическое <90 мм рт. ст.), но повышенное при домашнем контроле артериального давления (т.е. систолическое ≥ 135 мм.рт.ст. или диастолическое ≥ 85 мм.рт.ст.) (УД - B).
HELLP-синдром включает в себя гемолиз (H-hemoIisis), повышение активности печеночных ферментов (el — elevated liver enzimes) и снижение числа тромбоцитов (Ip — low playelet count), обычно проявляется как осложнение преэклампсии, но также может развиваться и самостоятельно. HELLP-синдром развивается с частотой 1-6 случаев на 1000 беременностей и у 4-12% больных с тяжелой преэклампсией [6]. (см. соответствующий протокол).
2.1 Диагностические критерии [1,2]:
Таблица №1 Диагностические критерии:
Параметры
|
Хроническая гипертензия
|
Гестационная гипертензия
|
Преэклампсия /эклампсия
|
Преэклампсия и эклампсия нафоне ХАГ
|
Анамнез и жалобы
|
Гипертензия вне беременности, и/или наличие коморбидных состояний*
|
Наличие факторов риска: возраст 40 лети старше; наличие гипертензии в предыдущих беременностях ; многоплодна я беременность; существовав шие ранее заболевания ССС; существовав шие ранее заболевания почек
|
Наличие жалоб преэклампсии /эклампсии.
|
Гипертензия вне беременности, и/или наличие коморбидных состояний*, появление после 20 недель признаков полиорганной недостаточности
|
Визуальная диагностика
|
гипертензия во время беременности определяется как систолическое артериальное давление≥140 мм рт. ст. и/или диастолическое артериальное давление ≥90 мм.рт.ст., при 2х кратном измерении, с интервалом в 4ч, на той же руке в положении сидя. (УД - B); диагноз гипертонии должен основываться на измерениях артериального давления в лечебном учреждении. (УД - В); для ПЭ на фоне ХР АГ - характерно прогрессирование АГ у тех женщин, у которых до 20 недель АД легко контролировалось. см. Приложение 1. |
|||
Лабораторн ые исследован ия
|
ОАК ОАМ Б/х крови + уровень трансаминаз, липидный спектр
|
ОАК ОАМ Б/х крови + уровень трансаминаз, липидный спектр + креатинин, мочевина
|
ОАК – признаки гемоконцентрации. Является индикатором тяжести процесса. При неблагоприятном течении могут быть занижены, в том случае, если развивается гемолиз, нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитопения (менее 100*109 /л свидетельствует о тяжелой ПЭ). ОАМ Б/х анализ крови: Повышение креатининаи мочевины ассоциирован с неблагоприятными перинатальными исходами. Повышение АЛТ, АСТ – признак тяжелой ПЭ. Повышение ЛДГ – признак гемолиза. Снижение альбуминов. Повышение билирубина вследствие гемолиза или поражении почек. Гемостазиограмма – признаки ДВС синдрома. Суточная протеинурия - более 300 мг белка в суточной моче, либо по отношению протеина к креатинину в однократном анализе мочи> 0,3 мг/дл.
|
ОАМ + суточная протеинурия: появление после 20 недель беременности впервые протеинурии (более 300 мг белка в суточной моче), либо по отношению протеина к креатинину в однократном анализе мочи> 0,3 мг/дл. или заметное увеличение ранее имевшейся протеинурии.ОАМ + суточная протеинурия: появление после 20 недель беременности впервые протеинурии (более 300 мг белка в суточной моче), либо по отношению протеина к креатинину в однократном анализе мочи> 0,3 мг/дл. или заметное увеличение ранее имевшейся протеинурии.
|
Инструмент альные исследован ия
|
СМАД, ЭхоКГ, ЭКГ, УЗИ почек и УЗДГ сосудов почек
|
СМАД, ЭхоКГ, ЭКГ, УЗИ почек и УЗДГ сосудов почек
|
ЭКГ, СМАД, УЗДГ сосудов почек, УЗДГ сосудов основания головного мозга. Обследование состояния плода (фетометрия плод, доплерометрия сосудов пуповины и матки, ИАЖ). При тяжелой преэклампсии фетометрия в неделю 1 раз, Доплерометрия и БППП (КТГ и ИАЖ) ежедневно.
|
ЭКГ, СМАД, УЗДГ сосудов почек, УЗДГ сосудов основания головного мозга.ЭКГ, СМАД, УЗДГ сосудов почек, УЗДГ сосудов основания головного мозга.
|
консультац ии специалист ов
|
кардиолога;
терапевта; другие специалисты по показаниям. |
кардиолога;
терапевта; другие специалисты по показаниям |
терапевт (кардиолог);
невролог; офтальмолог. |
терапевт;
(кардиолог); невролог; офтальмолог |
*Коморбидные состояния: состояния, требующие более жесткого контроля АД вне беременности из-за их ассоциации с повышенным кардиоваскулярным риском.
К ним относятся:
хронические заболевания почек (гломерулонефрит, рефлюкс пиелонефрит, поликистоз почек);
стеноз почечной артерии;
системные заболевания с поражением почек (сахарный диабет, системная красная волчанка);
эндокринные заболевания (феохромоцитома, с-м Иценко-Кушинга, гиперальдостеронизм);
коарктация аорты.
NB! Для женщин с ранее существовавшей гипертензией важно провести обследование на ранней стадии беременности (если ранее не было зарегистрировано): креатинин сыворотки, уровень глюкозы в крови натощак, сывороточный калий и анализ мочи (УД-D) и ЭКГ (УД-C);
Кратность обследования и перечень необходимых дополнительных методов обследования принимается по усмотрению специалистов (УД-С); Женщины с подозрением на преэклампсию должны пройти перечень обследования для матери (УД-B) и соответствующие тесты на состояние плода (УД-B);
Доплерометрические исследования позволяют выявить, характерные для гипертензии неблагоприятные состояния плода, включая задержку внутриутробного роста (УД-B), а также для определения срока родоразрешения (УД-A);
Недостаточно доказательств эффективности рутинного определения биофизического профиля плода у женщин с гипертоническим расстройством беременности (УД-B);
2.2 Диагностический алгоритм:
2.3Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований Таблица №2. Дифференциальный диагноз гипертензивных состояний
2.3Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Таблица №2. Дифференциальный диагноз гипертензивных состояний
Диагноз
|
Обоснование для дифференциальной диагностики |
Обследования
|
Критерии диагноза
|
ПЭ
|
Единство симптомов заболевания |
1. Анамнез
2. ОАМ 3. ОАК, б/х анализ крови 4. Мониторинг состояния плода |
1. АГ возникает после 20 недель беременности 2.Протеинурия (более 300 мг белка в суточной моче) без изменения другихформенных элементов мочи 3.Присоединение признаков дисфункции системы органов. Признаки дисфункции системы органов включают тромбоцитопению (снижения тромбоцитов ниже 100 x106 ), нарушение функции печени или почек (повышение трансаминаз более чем в 2 раза, креатинина, мочевины), отек легких и неврологическую или зрительную дисфункцию 2. 4.Маловодие, ЗВУР характерно для преэклампсии
|
Другие гиперте нзивные состоян ия
|
|
1. АГ предшествуетбеременности или имеются другие коморбидные состояния;
2. Гемоглобинурия: гемолитическая анемия. Красные кровяные элементы МКБ, некроз паренхимы почек (сочетается с болямивпояснице, олиго или анурия). Красные кровяные элементы и/или другие форменные элементы характернодля других заболеваний почек в сочетании с почечной недостаточности, и тромбоцитопеническая пурпура, гемолитический уринарный синдром. Бактериурия: инфекции МВП, бессимптомная бактериурия. Протеинурия обычно отсутствует во вторичных причинах гипертонии, таких как феохромоцитома, гиперальдостеронизм, тиреотоксикоз, коарктация аорты и синдромы отмены. 3. ↑ при остром жировом гепатозе, ↑при гемолитической анемии, другие заболевания печени, генетические болезни. Состояние плода - чаще удовлетворительное 4 Гестационная гипертензия: временный» диагноз для пациента с гипертензией, который не имеет критерия диагноза преэклампсии или хронической гипертензии; Диагноз может быть изменен: Преэклампсия при добавлении протеинурии или дисфункции какойлибо системы. Хроническая гипертензия, если артериальное давление персистирует через 12 недель после родов. |
стабилизация гемодинамики, что позволит предупредить развитие осложнений у матери и плода.
3.1 Немедикаментозное лечение: Диета:
контроль набора веса;
диета богатая витаминами, микроэлементами, белками.
Режим:
достаточный 8-10 часовой ночной сон, желательно 1-2 часовой дневной сон; постельный режим и кислород при приступах одышки; при наличии СН-ограничение физических нагрузок, половой покой;
умеренная аэробная физическая нагрузка (комфортный, но регулярный двигательный режим);
не рекомендуются переохлаждение и работа ночью;
индивидуальное решение вопроса остаточной трудоспособности согласно состоянию пациента;
избегать стрессовых ситуаций;
снижение массы тела в период беременности не рекомендовано в связи сриском рождения детей с низким весом и последующим замедлением их роста;
отказ от табакокурения и употребления алкоголя.
NB! [1] Всем беременным женщинам, имеющим повышенный риск развития преэклампсии, рекомендуется прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 75-150 мг/сут (Приложение 3) перед сном (УД-В), с 12 недель (оптимально до 16 недель) до 36 недель беременности (УД-C). (см. приложение №3).
препараты кальция (не менее 1 г/сут, внутрь) рекомендуется женщинам с низким уровнем потребления кальция с пищей (<600 мг/сут) для профилактики ПЭ (УД-А);
следующие рекомендации положительно отражаются на течении беременности: воздержание от алкоголя (УД-D), физическая активность (УД-A), предгравидарное применение фолиевой кислоты для профилактики дефектов нервной трубки (УД-A) и прекращение курения для профилактики преждевременных родов и рождения маловесного плода (УД-D);
предгравидарное и постоянное применение препаратов фолиевой кислоты, эффективно для профилактики преэклампсии. (УД-С); БАДы с магнием или цинком не рекомендуются для профилактики преэклампсии, (УД-C);
Ограничение диетических солей во время беременности (УД-D), ограничение калорий во время беременности для женщин с избыточным весом (УД-D),витаминов C и E (на основе текущих данных) (УД-D) и тиазидных диуретиков (УД- D) не рекомендуется;
Недостаточно доказательств для рекомендации относительно здорового питания (УД-D); сокращение рабочей нагрузки или уменьшение напряжения (включая подставку для кровати) (УД-D); добавление железа с или без фолата (I-L); витамин D (УД-D); пиридоксин (УД-D); или пищи, богатой флавоноидами. (УД-D)
3.2 Медикаментозное лечение:
Лечение стоит начинать при повышении САД ≥140 мм.рт.ст. и ДАД ≥ 90 мм.рт.ст. [УДА], [9] (вне зависимости от этиологии АД).
NB! Приемлемым диапазоном значений уровня АД при лечении АГ у беременных следует считать показатели систолического АД 130-140 мм.рт.ст. и диастолического АД 80-85 мм.рт.ст. [УД - А] [5,9]. Не снижать ДАД ниже 80 мм.рт.ст. – нарушается плацентарный кровоток [УД - А] [9]. Таблица №3 Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) [1,5, 6, 9,10].
Фармакотерапевти ческая группа
|
Международное непатентованное название ЛС
|
Способ применения и дозировка
|
Уровень доказате льности
|
Уровень доказате льности
|
Лабетолол*
|
При экстренном подъеме АД: 20 мг в\в ведение в течение 2 мин – контроль АД через 10мин: если САД равно или выше 160 мм.рт.ст. или ДАД равно или выше 110 мм.рт.ст. ввести Лабеталол 40 мг в/в в течение 2 мин – контроль АД через 10 мин: если САД равно или выше 160 мм.рт.ст. или ДАД равно или выше 110 мм.рт.ст. ввести Лабеталол 80 мг в/в в течение 2 мин. Контроль АД через 10 мин. Базисная терапия: по 100 мг 2 раза в день PerOS, максимальная доза 2400 мг в день (для беременных с эпизодами повышения давления САД 160 мм рт ст и ДАД 110 мм.рт.ст.) (1). препарат первой линии терапии; умеренная и тяжелая гипертензия. Противопоказание наличие: ХОБЛ или Бронхиальная Астма. (1, 5,6,9,10,11)
|
C |
Альфаадреномимет ики
|
Метилдопа
|
Внутрь по 250 мг (максимальная суточная доза 3000 мг в сутки) 2-3 приема. При отсутствии лабетолола, является препаратом первой линии
|
B |
Селективный β1- адреноблокатор (β-АБ)
|
Метопролол
|
Внутрь по 25-100 мг 1- 2 раза в сутки, максимальная доза - 200 мг в сутки. В настоящее время является препаратом выбора при хронической АГ у беременных из группы β-АБ.
|
C |
Антагон исты кальци яВазодилатирую щеесредство:
|
Нифедипин немедленного высвобождения
|
Может быть предназначен только для женщин без внутривенного доступа. 10 мг внутрь, повторите измерение АД с 20-минутными интервалами, Если АД остается выше целевого через 20 минут, дайте 10 или 20 мг перорально, в зависимости от первоначальной реакции. Если АД остается выше целевого через 40 минут, дайте 10 или 20 мг перорально, в зависимости от предыдущей реакции. Если целевое АД не достигнуто, переключитесь на препарат другого класса Во всех международных рекомендациях идет как препарат второй линиипри АГ у беременных. NB! С осторожностью применять одновременно с MgSO4 (описаны случаи гипотонии,угнетения сократимости миокарда, инфаркта миокарда и нервномышечной блокады). Не рекомендовано сублингвальное применение, т.к. в ряде случаев может провоцировать резкое неконтролируемое падение уровня АД, что может привестик снижению плацентарного кровотока. Прием внутрь сопоставим по эффективности свнутривенным введением лабеталола при купировании тяжелой АГ у беременных.
|
B |
Вазодилатирую щеесредство:Блокаторы кальциевых каналов
|
Магния сульфатАмлодипин
|
Нагрузочная доза 5 г (25% - 20 мл) следует вводить внутривенно в течение 10-20 минут с последующим введением 1 – 2 г/час в течение 24 часов; При наличии судорог или повторе судорог вводится дополнительная доза 2–4 г сухого вещества в/в. NB! Препарат выбора для лечения тяжелой преэклампсии. В случае олигурии (диурез <100 мл/4 ч.), нужно уменьшить поддерживающую дозу сульфата магния до 0,5 г/ч. или установить концентрацию магния в крови. Teрапевтическая противосудорожная концентрация магния в крови-1,7–3,5 ммоль/л. При в/введении сульфата магния нужно следить за коленным рефлексом, частотойдыхания, диурезом.
|
B |
Блокаторы кальциевых каналов
|
Амлодипин
|
5-10 мг/сут Артериальная гипертензия, осложненная нарушением ритма сердца
|
C |
Антиагрегант ы
|
Ацетилсалициловая кислота
|
75-150 мг/сут
|
C |
NB! Другие вышеперечисленные гипотензивные средства применяются только при тяжелой АГ
|
*применение после регистрации в РК. Таблица №4 Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения). [1,5,6,9,10,11]
Лекарственная группа/ препарат
|
Способ применения
|
Показания
|
Уровен ь доказат ельнос ти
|
α, β адреноблокат оры
|
карведилол
|
Перорально 12,5 мг, 25мг При хронической АГ снарушением ритма и снижением фракции выброса NB! нет данных, свидетельствующих о безопасности карведилола (есть вероятность проникновения вплаценту)
|
C |
α, β адреноблокатор ы
|
пиндолол
|
Внутрь 5-30 мг в сутки в 2-3 приема, максимальная разовая доза 20 мг, максимальная суточная - 60 мг. Исследования показали безопасность для плода при во 2 и 3 триместрах. Не Сообщалось о симптомах β-блокады у плодов и новорожденных
|
C |
Диуретики
|
гидрохлортиазид
|
внутрь 12,5-25 мг в сутки.
|
C |
Диуретики
|
фуросемид
|
внутрь 20-80 мг в сутки
|
C |
Диуретики
|
спиронолактон
|
внутрь до 200мг в день
|
C |
NB! Обязательно назначение гипотензивных препаратов при АД≥140/110 мм.рт.ст. II-2 В
Нет убедительных доказательств преимущества какого-либо препарата для снижения АД при тяжелой АГ при беременности. Выбор препарата должен быть основан на опыте применения в конкретном учреждении. II-1 В
Магния сульфат не рекомендуется в качестве гипотензивного средства II-2 D
Ингибиторы АПФ не применяются во время беременности. Возможно их применение в послеродовом периоде, даже при грудном вскармливании I С III В
Атенолол и празозин не рекомендуются во время родов I D
NB! Гидрохлортиазид – может быть использован при хронической̆АГ в качестве препарата третьей̆ линии.
Фуросемид. Применение оправдано, если беременность осложнена почечной̆ или сердечной̆недостаточностью.
NB! При АГ и отеках диуретики не входят в число рутинно применяемых ЛС, не рекомендованы для использования при ПЭ и абсолютно противопоказаны в случае нарушения маточно-плацентарного кровотока и при задержке внутриутробного развития плода, т.к. могут уменьшить объем плазмы и вызвать снижение кровоснабжения плаценты. Побочные эффекты диуретиков: сухость во рту, диспепсические расстройства, сердцебиение, судороги икроножных мышц; применение сопряжено с риском развития электролитных нарушений у матери.
При умеренной АГ у беременных использование комбинированной терапии позволяет достичь целевых значений АД на фоне приема меньших доз препаратов, снизить вероятность появления нежелательных эффектов, а также обеспечить наиболее эффективную органопротекцию у матери. При тяжелой АГ возникает необходимость назначения комбинированной гипотензивной терапии для достижения целевых значений (УД – D) [16,10,11]. Возможные для периода беременности комбинации лекарственных средств представлены в таблице.
NB! В отдельных исследованиях рекомендуются комбинации гипотензивных препаратов, применяемые при АГ у беременных под строгим контролем кардиолога. Т
аблица №5 Схема комбинации гипотензивных препаратов
Комбинации Примечания метилдопа + антагонисты кальция усиление гипотензивного эффекта метилдопа + диуретик усиление гипотензивного эффекта метилдопа + β-АБ возможно развитие ортостатической гипотонии, есть вероятность повышения АД Антагонист кальция (дигидропиридиновый) + β-АБ усиление гипотензивного эффекта Антагонист кальция (дигидропиридиновый) + αадреноблокатор Подавляет метаболизм αадреноблокаторов, вследствие чего возможно усиление гипотензивного эффекта α -адреноблокатор + β-АБ Комбинация используется при феохромоцитоме. Сначала назначают αадреноблокаторы, затем β-АБ
3.3 Хирургическое вмешательство: нет.
3.4 Дальнейшее ведение: Сроки родоразрешения:
для женщин с неосложненной ранее существовавшей артериальной гипертензией, АД которых ниже <160/100 мм.рт.ст. после 37 недель с гипотензивным лечением или без нее сроки родов должны решаться индивидуально (желательно 38-39 недель);
проводить роды женщинам с резистентной гипертензией вне зависимости от срока гестации, после завершения курса кортикостероидами (при необходимости);
кортикостероиды с целью профилактики РДС синдрома следует предусмотреть всем пациентам с преэклампсией при сроке ≤34 недель беременности [УД - А];
проведение курса кортикостероидов пациенткам при плановом кесаревом сечении при ≤37 недель беременности решается консилиумом врачей, чтобы уменьшить респираторную заболеваемость [УД-В] [1,8];
при преэклампсии в сроке 37 недель и более независимо от ее тяжести ставится вопрос о родоразрешении.
3.5. Индикаторы эффективности:
достижение целевых уровней АД, профилактика осложнений со стороны матери и плода.
Показания для плановой госпитализации
для дифференциальной диагностики АГ неясного генеза.
Показания для экстренной госпитализации:
клинические и/или лабораторные признаки преэклампсии;
тяжелая форма АГ.
5.1 карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:
NB! для женщин с гестационной гипертензией (без преэклампсии) стационарный режим может быть полезен для снижения тяжелой гипертонии и преждевременных родов (УД В) [1,6,10,11];
NB! для женщин с преэклампсией, при госпитализации, строгий постельный режим не рекомендуется (УД D) [1,6,10,11].
Пациентки с преэклампсией после 37 недель должны быть родоразрешены (I-A) [1,6,10,11];
Для женщин с гестационной гипертензией (без преэклампсии) <37 + 0 недель беременности нет достаточных доказательств немедленного родоразрешения (III-С); Для женщин с гестационной гипертензией (без преэклампсии) при беременности ≥ 37 недель и не более 39 недель +6 дней, в зависимости от степени гипертензии, следует обсудить вопрос о родоразрешении (I-В) [1,6,10,11];
Роды рекомендованы женщинам с любым гипертоническим расстройством беременности в любой срок беременности при наличии одного или нескольких неврологических симптомов: сильная трудно излечимая головная боль, повторная зрительная скотома, эклампсия или инсульт; повторяющиеся эпизоды тяжелой гипертензии, несмотря на поддерживающую терапию тремя классами гипотензивных средств;
отек легких или сатурация кислорода <90%;
прогрессирующая тромбоцитопения (особенно <50 × 109 / л или необходимость переливания); аномальный и повышающийся креатинин сыворотки; отслойка с признаками осложнений со стороны матери или плода;
неблагоприятное состояние плода (в том числе внутриутробная гибель плода);
ни уровень мочевой кислоты в сыворотке, ни уровень протеинурии не должны использоваться в качестве показаний для прерывания беременности [15].
Для беременных женщин с тяжелой преэклампсией в сроках до 34 недель до родоразрешения, предусмотреть проведение профилактики СДР плода.
При тяжелой преэклампсии до 34 недель после проведения профилактики СДР плода на фоне основного лечения ставится вопрос о досрочном родоразрешении
При тяжелой преэклампсии в сроке 34-37 недель вопрос о родоразрешении ставится после стабилизации состояния в течении 24-48 часов после установления диагноза
При эклампсии вопрос о родоразрешении ставится через 6-12 часов после приступа судорог на фоне стабилизации состояния
Стабилизировав состояние женщины в течение 6–12ч после приступа эклампсии, нужно решить вопрос о родоразрешении; по возможности, преимущество отдаётся вагинальным родам с максимальным обезболиванием (эпидуральная/спинальная анестезия). Кесарево сечение выполняется по акушерским и/или неонатальным показаниям. Состояние после приступа эклампсии не является абсолютным показанием к кесареву сечению;
В случае выполнения кесарева сечения рекомендуется спинальная или эпидуральная анестезия. Однако при отсутствии противопоказаний все виды анестезии считаются приемлемыми (УД А) [1];
После родов женщина в течение 24–48 ч., наблюдается в палате интенсивной терапии. Не менее 24 ч. вводится поддерживающая доза сульфата магния, мониторируются жизненные функции, по потребности даются гипотензивные медикаменты. Скорость инфузии – не более 85 мл в час. Необходима профилактика тромбоэмболических осложнений.
5.2 Немедикаментозное лечение: смотрите подпункт 3.1 5.3 Медикаментозное лечение: Критерии начала медикаментозной терапии при повышении АД
Форма АГ Критерии начала терапи
и ПЭ ≥140/90 мм.рт.ст. При ПЭ на фоне АГ ≥140/90 мм.рт.ст. Критерии начала магнезиальной терапии при преэклампсии Форма АГ Критерии начала терапии ПЭ ≥160/110 мм.рт.ст.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
6.1 Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Бапаева Гаури Биллахановна – доктор медицинских наук, профессор, «Национальный научный центр материнства и детства» Корпоративного фонда «University Medical Center» директор клинико-академического департамента женского здоровья.
2) Мукаров Мурат Аманжолович – кандидат медицинских наук, НАО «Национальный научный кардиохирургический центр» руководитель клинико-академического департамента кардиологии.
3) Жумадилов Агзам Шаймарданович – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Национальный координационный центр экстренной медицины» заместитель председателя правления
4) Тогызбаева Карлыгаш Тулеубаевна – кандидат медицинских наук, заведующая программой «Ведение беременных группы риска с экстрагенитальной патологией», «Национальный научный центр материнства и детства» Корпоративного фонда «University Medical Center».\
5) Сугралимова Мадина Максатовна – магистр медицины, НАО «Национальный научный кардиохирургический центр» врач кардиолог.
6) Жетимкаринова Гаухар Ерлановнна
6.2 Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
6.3 Рецензенты: 1) Шиканова Светлана Юрьевна – кандидат медицинских наук, профессор, НАО «Западно-Казахстанский медицинский университет имени Марата Оспанова» руководитель кафедры акушерства и гинекологии №1. 2) Исраилова Венера Карыпбековна – доктор медицинских наук, профессор, НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» заведующая кафедрой анестезиологии и реанимации.
6.4 Указание условий пересмотра протокола:
пересмотр протокола через 5 лет после его разработки или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
6.5 Список ипользованной литературы
1) Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy: Executive Summary. SOGC №307, May 2014.
2) The Somanz guideline for the management of hypertensive disoders of pregnancy,2014. ъъъх
3) Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women’s CardiovascularHealth 4 (2014) 97–104.
4) Hypertension in pregnancy. ACOG 2013 Clinical guideline.
5) SC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy,2011. 6)Gestational Hypertension and Preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol 2020; 135:e237
7)Papanna, R., Mann, L. K., Kouides, R. W., & Glantz, J. C. (2008). Protein/creatinine ratio in preeclampsia: a systematic review. Obstetrics & Gynecology, 112(1), 135-144.
8)Shah, H., Boyer, T., Chen, H., Chaturvedi, S., Vaught, A., & Braunstein, E. M. (2021). Complement Activation Drives Progression of Pre-Eclampsia to HELLP Syndrome. Blood, 138, 772. 9)Tita, A. T., Szychowski, J. M., Boggess, K., Dugoff, L., Sibai, B., Lawrence, K., ... & Andrews, W. W. (2022). Treatment for mild chronic hypertension during pregnancy. New England Journal of Medicine, 386(19), 1781-1792.
10) National Institute for Health and Care Excellence. (2019). Hypertension in pregnancy: diagnosis and management. NICE guideline [NG133]. 11) Лечение артериальной гипертензии у беременных и родильниц. Руководство UptoDate октябрь 2022 https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-hypertension-inpregnant-and-postpartumpatients?search=metoprolol%20pregnancy&source=search_result&selectedTitle=2~148&us age_type=default&display_rank=1 12) Mito A, Murashima A, Wada Y, Miyasato-Isoda M, Kamiya CA, Waguri M, Yoshimatsu J, Yakuwa N, Watanabe O, Suzuki T, Arata N, Mikami M, Ito S. Safety of Amlodipine in Early Pregnancy. J Am Heart Assoc. 2019 Aug 6;8(15):e012093. doi: 10.1161/JAHA.119.012093. Epub 2019 Jul 26. PMID: 31345083; PMCID: PMC6761676. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31345083/ 13) Ahn HK, Nava-Ocampo AA, Han JY, Choi JS, Chung JH, Yang JH, Koong MK, Park CT. Exposure to amlodipine in the first trimester of pregnancy and during breastfeeding. Hypertens Pregnancy. 2007;26(2):179-87. doi: 10.1080/10641950701204554. PMID: 17469008. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17469008/ 1) Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy: Executive Summary. SOGC №307, May 2014. 2) The Somanz guideline for the management of hypertensive disoders of pregnancy,2014. 3) Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women’s CardiovascularHealth 4 (2014) 97–104. 4) Hypertension in pregnancy. ACOG 2013 Clinical guideline.
5) SC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy,2011.
6)Gestational Hypertension and Preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol 2020; 135:e237
7)Papanna, R., Mann, L. K., Kouides, R. W., & Glantz, J. C. (2008). Protein/creatinine ratio in preeclampsia: a systematic review. Obstetrics & Gynecology, 112(1), 135-144.
8)Shah, H., Boyer, T., Chen, H., Chaturvedi, S., Vaught, A., & Braunstein, E. M. (2021). Complement Activation Drives Progression of Pre-Eclampsia to HELLP Syndrome. Blood, 138, 772.
9)Tita, A. T., Szychowski, J. M., Boggess, K., Dugoff, L., Sibai, B., Lawrence, K., ... & Andrews, W. W. (2022). Treatment for mild chronic hypertension during pregnancy. New England Journal of Medicine, 386(19), 1781-1792. 10) National Institute for Health and Care Excellence. (2019). Hypertension in pregnancy: diagnosis and management. NICE guideline [NG133].
11) Лечение артериальной гипертензии у беременных и родильниц. Руководство UptoDate октябрь 2022 https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-hypertension-inpregnant-and-postpartumpatients?search=metoprolol%20pregnancy&source=search_result&selectedTitle=2~148&us age_type=default&display_rank=1
12) Mito A, Murashima A, Wada Y, Miyasato-Isoda M, Kamiya CA, Waguri M, Yoshimatsu J, Yakuwa N, Watanabe O, Suzuki T, Arata N, Mikami M, Ito S. Safety of Amlodipine in Early Pregnancy. J Am Heart Assoc. 2019 Aug 6;8(15):e012093. doi: 10.1161/JAHA.119.012093. Epub 2019 Jul 26. PMID: 31345083; PMCID: PMC6761676. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31345083/ 13) Ahn HK, Nava-Ocampo AA, Han JY, Choi JS, Chung JH, Yang JH, Koong MK, Park CT. Exposure to amlodipine in the first trimester of pregnancy and during breastfeeding. Hypertens Pregnancy. 2007;26(2):179-87. doi: 10.1080/10641950701204554. PMID: 17469008. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17469008/ 14) A literature review and best practice advice for second and third trimester risk stratification, monitoring, and management of pre-eclampsia Compiled by the Pregnancy and Non-Communicable Diseases Committee of FIGO Int J Gynecol Obstet. 2021;154(Suppl 1):3–31.
14) A literature review and best practice advice for second and third trimester risk stratification, monitoring, and management of pre-eclampsia Compiled by the Pregnancy and Non-
Communicable Diseases Committee of FIGO Int J Gynecol Obstet. 2021;154(Suppl 1):3–31.
– «Национальный научный центр материнства и детства» Корпоративного фонда «University Medical Center» врач клинический фармаколог.
NB! когда повышение артериального давления не является тяжелым, и преэклампсия не подозревается, рекомендуется амбулаторный контроль артериального давления или мониторинг артериального давления дома для подтверждения артериальной гипертензии (II-2C);
При использовании домашнего контроля артериального давления пациент должен быть обучен измерению артериального давления и интерпретация показаний (III-С);
Точность всех устройств измерения артериального давления, используемых в больницах или офисах, должна регулярно проверяться на калиброванном устройстве (II-3C);
Точность всех используемых автоматизированных устройств для домашнего контроля артериального давления необходимо регулярно проверять (III-С).
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЭКЛАМПСИИ
1) Защитите женщину от повреждений, но не удерживайте ее активно. Уложите женщину на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочногосодержимого, рвотных масс и крови. Вызовите на себя анестезиолога, анестезистку, врача акушергинеколога, акушерку, санитарку, лаборанта. Одновременно необходимо аспирировать содержимое полости рта. Подать кислород со скоростью 8-10 л в минуту.
2) Катетеризуйте периферическую вену (№14-16G) и начните стартовую дозу магния сульфат 25% - 20,0 мл в/в в течение 10-20 мин. Введение магния сульфата 1-2 г/ч на инфузомате, при отсутствие последнего, подключите систему с поддерживающей дозой магния сульфат на 320 мл физ. р-ра - 80 мл 25% р-ра сульфата магния, вводить в/в с учетом скорости введения 11 кап./мин. - 1 г сухого вещества/час при тщательном контроле АД и ЧСС. Скорость введение препарата можно увеличить до 2г сухого вещества под контролем уровня магния в крови.
3) При повторном приступе эклампсии введите нагрузочную дозу – 2г сухого вещества сульфата магния (8 мл 25% р-ра) в/в медленно в течение 3-5 минут.
4) При сохраняющейся гипертензии подключаем гипотензивную терапию.
5) Катетеризуйте мочевой пузырь. Пациентка должна быть транспортирована в ОАРИТ. 6) При эклампсическом статусе, коме, при невосстановлении адекватного сознанияшкала комы Глазго ≤9 перевод на ИВЛ. 7) При стабилизации пациентки в течение 6–12 часов – ставить вопрос о родоразрешении. Продолжительность непрерывного внутривенного введения сульфата магния в течение 12–24 часов (1-2 г в час).
Таблица 6. Факторы риска преэклампсии
Степень риска
|
Риск факторы
|
Рекомендации
|
Высокий
|
Преэклампсия в анамнезе, особенно ассоциированные с неблагоприятным исходом -Многоплодная беременность
-Хронический АГ - Сахарный диабет 1 или 2 типа - Аутоиммунные заболевания (например, системная красная волчанка, ан |
Рекомендуется прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 150 мг/сут при наличии 1 или более факторов
|
Средний
|
- Первобеременные
- Ожирение (ИМТ выше 30) - Отягощенный семейный анамнез – наличие преэклампсии - Социодемографические характеристики - Возраст 35 или старше - Отягощенный акушеркий анамнез (ЗВУР плода, неблагоприятные исходы во время предыдущих беременностей, интервал беременности больше 10 лет) |
Следует рассмотреть прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 75 мг/сут при наличии 1 и более факторов
|
Низкий
|
- Предыдущая беременность с благоприятным исходом
|
Ацетилсалициловая кислота не рекомендуется
|