1. Название протокола: Другие виды аборта (криминальный аборт), аборт неуточненный 

2. Код протокола: 

3. Код (ы) МКБ-10: 

O05 Другие виды аборта 

О06 Аборт неуточненный 

4. Сокращения, используемые в протоколе: 

АД – артериальное давление; 

АлАТ – аланинаминотрансфераза; 

АсАТ– аспартатаминотрансфераза; 

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время; 

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека; 

ИФА – иммуноферментный анализ 

КОС – кислотно-основное состояние 

ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение 

ДВС – синдром – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания 

УЗИ – ультразвуковое исследование; 

ОАК – общий анализ крови 

ОАМ – общий анализ мочи 

МНО – международное нормализованное отношение; 

РФМК – растворимый фибрин мономерный комплекс 

СРБ «С» – реактивный белок 

КТ – компьютерная томография 

УД/УР – уровень доказательности/уровень рекомендации 

ЭКГ – электрокардиограмма 

5. Дата разработки протокола: 2015 год. 

6. Категория пациентов: пациенты с криминальным вмешательством с целью прерывания беременности.

7. Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, акушерыгинекологи, хирурги, урологи, анестезиологи-реаниматологи, врачи скорой помощи, фельдшеры.

Таблица – 1. Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения (Canadian Task Forceon Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций*

8. Определение: Другие виды аборта (Криминальный аборт), аборт неуточненный – это аборт, проведенный вне специализированного медицинского учреждения и лицом, без соответствующего на то образования. Если аборт проведен в стационаре ЛПУ гинекологом, но с нарушениями, то он так же признается законодательством как криминальный аборт [4].

9. Клиническая классификация [4]: 

Производится по характеру осложнений: Для криминального аборта используют механические, химические, медикаментозные средства и др. Аборт нередко производят в антисанитарных условиях, в связи, с чем часто возникают тяжелейшие септические осложнения, инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, симптомы отравления, связанные с введением внутрь или парентерально различных препаратов. Также частыми осложнениями являются массивные кровотечения при повреждениях матки или смежных органов. 

В зависимости от причины кровотечения различают: 

 вследствие задержки частей плаценты или плодного яйца; 

 вследствие травмы (разрыв шейки матки, перфорация матки, повреждение смежных органов);  вследствие коагулопатии (ДВС синдром). В зависимости от степени распространения инфекции различают:  неосложненный лихорадочный выкидыш (инфекция локализована в матке); 

 осложненный лихорадочный выкидыш (инфекция распространилась за пределы матки, но ограничивается областью малого таза); 

 септический выкидыш. Прочие осложнения: эмболия, передозировка (отравления) препаратами. 

10. Показания для госпитализации: Показаниями для экстренной госпитализации: 

 кровотечение вследствие травм шейки матки, перфорации матки, повреждение смежных органов (кишечник, мочевой пузырь, сальник), коагулопатические кровотечения; 

 инфекционно-септические осложнения (гнойные тубоовариальные образования, пиовар, пиосальпинкс, пельвиоперитонит, перитонит, различные типы эмболий). Показания для плановой госпитализации: нет. 11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий при госпитализации в стационар: 

11.1 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (только при амбулаторном обращение пациента в стабильном состоянии): 

 сбор соматического и гинекологического анамнеза; 

 физикальное обследование; 

 осмотр на зеркалах, 

 бимануальное исследование. 

11.2 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (проводится только при стабильном состоянии пациентки):

  ОАК; 

 ОАМ; 

 УЗИ (подозрение на инфекционно-септические осложнения, повреждение матки, смежных органов)

 11.3 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации:

  сбор соматического и гинекологического анамнеза;

 физикальное обследование; 

 осмотр на зеркалах, 

 бимануальное исследование. 

 общий анализ крови; 

 общий анализ мочи; 

 коагулограмма (ПВ, фибриноген, АЧТВ, МНО); 

 биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, АлАТ, АсАТ, глюкоза, общий билирубин); 

 определение группы крови по системе ABO цоликлонами;  определение резус-фактора крови; 

 реакции Вассермана в сыворотке крови; 

 определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом; 

 определение HbeAg вируса гепатита В в сыворотке крови ИФА-методом; 

 определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФАметодом; 

 определение степени чистоты гинекологического мазка; 

 бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала на анализаторе (выделение чистой культуры) 

 УЗИ органов малого таза;

  ЭКГ. 11.4 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации: 

 коагулограмма (Д-димеры, РФМК, антитромбин III) 

 биохимический анализ крови (лактат, СРБ количественно, прокальцитонин, калий, натрий, кальций, сывороточное железо, фракции билирубина) 

 КОС крови 

 бактериологическое исследование крови на гемокультуру на анализаторе (выделение чистой культуры) 

 УЗИ органов брюшной полости, (наличие повреждения органов брюшной полости, степень выраженности септического процесса);  рентгенография легких (при подозрении на эмболию, распространение инфекционного процесса на легкие);

  КТ органов грудной клетки (подозрение на эмболию легочных артерий); 

 УЗИ плевральных полостей, (степень выраженности септического процесса). 11.5 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: 

 сбор жалоб и анамнеза;

 физикальное обследование. 

12. Диагностические критерии [1,2,4,11,12] (УД - A). 

12.1 Жалобы и анамнез: 

 боли внизу живота (инфекционные осложнения, травма матки и смежных органов); 

 кровотечение из влагалища (остатки плодного яйца, травма матки и смежных органов); 

 слизисто-гнойные выделения из половых органов (инфекционные осложнения); 

 слабость, головокружение (инфекционные осложнения, травма матки, смежных органов); 

 повышение температуры тела (инфекционные осложнения);

 одышка, сердцебиение, слабость, боли в грудной клетке (эмболия легочных артерий). Анамнез: 

 задержка менструации; 

 наличие криминального вмешательства с целью прерывания беременности;

 продолжительность всех характерных симптомов в течение от 1 суток до 5 недель после аборта. 12.2 Физикальное обследование: 

 бледность кожных покровов (анемия), цианоз (эмболия);

  повышение температуры тела (эндометрит, сальпингит, эндометрит); 

 снижение АД (кровотечение, септический шок); 

 тахикардия (кровотечение, эндометрит, сальпингит, септический шок); 

 учащение дыхания (эмболия); 

 снижение диуреза (сепсис, септический шок); 

 вагинальное исследование (матка при бимануальном исследовании мягковатой консистенции, увеличена, болезненная при пальпации-эндометрит, наличие образований в области придатков матки - гематома при перфорации матки, пиоовар, пиосальпинкс, гидросальпинкс, внематочная беременность; инфильтрации в области сводов - параметрит; размеры матки больше, чем срок беременности; 

 кровяные выделения из половых путей различной интенсивности и длительности;  гнойное отделяемое из половых путей (эндометрит, сальпингооофорит). 

12.3 Лабораторные исследования [3,4,5,11,12] (УД - IA):

  лейкоцитоз свыше 13,0х109 /л (эндометрит, сальпингооофорит, сепсис), или ниже 3,0х109 /л (сепсис, септический шок); 

 ускорение скорости оседания эритроцитов (более 20мм/час); 

 бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала - наличие болезнетворных бактерий и воспалительного процесса (эндометрит, сальпингит); 

 снижение гемоглобина (кровотечение, септический шок); 

 нарушение в показателях гемостаза (септический шок, сепсис, эмболии);

 снижение общего белка, повышение биллирубина, повышение АлАТ, повышение АсАТ, повышение креатинина, повышение остаточного азота, повышение мочевины в крови при сепсисе, септическом шоке; 

 изменение удельного веса мочи, осадка мочи при сепсисе, септическом шоке

 12.4 Инструментальные исследования. УЗИ органов малого таза: ультразвуковые признаки остатков плодного яйца в полости матки, гематометры, воспалительного процесса в органах малого таза, наличие свободной жидкости в малом тазу, гематомы, нарушение целостности стенок полости матки. УЗИ органов брюшной полости: наличие свободной жидкости в брюшной полости, диффузные изменения печени, поджелудочной железы, селезѐнки, гепатоспленомегалия. 

УЗИ плевральных полостей: 

гидроторакс (при сепсисе). 

Рентгенография легких:

 диффузные изменения ткани легких, признаки эмболии ветвей легочной артерии. 

КТ органов грудной клетки: признаки ателектаза, эмболии ветвей легочной артерии. 

12.5 Показания для консультации специалистов: 

 консультация уролога, хирурга – при наличии повреждения смежных органов; 

 консультация гематолога – при выраженной коагулопатии;

 консультация нефролога – при нарушении функции почек; 

 консультация ангиохирурга/врача интервенциониста – при эмболии легочной артерии.

12.6 Дифференциальный диагноз: Таблица – 2. Дифференциальная диагностика проводится в зависимости развившегося осложнения

Цели лечения: 

Устранение осложнений, вызванных абортом: 

 остановка кровотечения; 

 лечение воспалительных процессов малого таза; 

 лечение сепсиса и септического шока. 

13. Тактика лечения: Лечение зависит от развившегося осложнения. 

14.1 немедикаментозное лечение: Режим – I, II, III; Диета – стол № 0,1,5,15.

14.2 медикаментозное лечение [5,7,8,10,11,12] (УД – IA): проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений: 

 воспалительные заболевания женских половых органов; 

 тромбоэмболические осложнения;

 сепсис; 

 внутрибрюшное кровотечение (травмы органов брюшной полости). 

14.2.1 Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:

 раствор натрия хлорида 0,9% 400 мл и других кристаллоидов (при транспортировке пациента). 

14.3 Другие виды лечения: 

1) Экстракорпоральные методы детоксикации: 

Показания: токсико-септическое состояние пациента. 

2) Гемодиализ: Показания: при нарушении выделительной функции почек. 

3) Диагностическая лапароскопия 

Показания: для диагностики повреждения органов брюшной полости, наличия инфекционного очага. 

14.4. Хирургическое вмешательство: 

14.4.1 хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет 

14.4.2 хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: 

 эвакуация содержимого полости матки (кюретаж, вакуум аспирация) – удаление некротизированных остатков плодного яйца или эндометрия; 

 тубэктомия, тубоварэктомия – при тубоовариальных образованиях, пиосальпинксе; 

 лапароскопия, лапаротомия, ушивание перфорационного отверстия – при перфорации матки;

  лапароскопия, лапаротомия, гистерэктомия – при перфорации матки; 

 лапароскопия, лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости - при пельвиоперитоните; 

 лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, с возможной резекцией кишечника, сальника, выведением кишечной стомы, цистостомы – при повреждении кишечника или мочевого пузыря. 

14.5 Профилактические мероприятия: 

 пропаганда контрацепции, осложнений от криминальных вмешательств. 

14.6. Дальнейшее ведение: Реабилитация и ведение на последующем амбулаторном этапе, согласно протоколам реабилитации развившихся осложнений. 

14. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: 

 клиническое выздоровление – улучшение общего состояния; 

 остановка кровотечения; 

 купирование симптомов воспаления; 

 исчезновение болевого синдрома, анатомических изменений в придатках матки; 

 неосложненное течение послеоперационного периода

15. Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1) Васьковская Ольга Владимировна – акушер-гинеколог, главный специалист гинекологического отделения АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии».

2) Мустафин Рамиль Табрисович – кандидат медицинских наук, акушергинеколог РГП «Больница Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан» г.Астана.

3) Гурцкая Гульнара Марсовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей фармакологии АО «Медицинский университет Астаны», клинический фармаколог.

16. Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствуют.

17. Рецензенты: Кобзарь Надежда Николаевна – кандидат медицинских наук, Негосударственного учреждения образования «Казахстанско-Российский медицинский университет» доцент, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии.

18. Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

19. Список, использованной литературы:

1) Аборт в I триместре беременности Агеева М.И. и др. / Под ред. В.Н. Прилепской, А.А. Куземина.- М.: ГЭОТАР - Медиа, 2010.

2) Акушерство : национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 1200 с.

3) АбрамченкоВ.В. Гнойно- септическая инфекция в акушерстве и гинекологии / B. В. Абрамченко, Д. Ф. Костючек, Э. Д. Хаджиева. - СПб.: Спец. лит, 2005. - 459 с.

4) Гинекология: Национальное руководство/под ред.В.И. Кулакова, И.Б.Манухина, Т.М. Савельевой. - М.: ГОЭТАР- Медиа, 2009; -1088 c.

5) БоровковаЛ.В. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии: учебное пособие / Л. В. Боровкова, Н. А. Егорова, О. И. Гусева. - Н. Новгород: НГМА, 2008. - 144 с.

6) Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойная гинекология. — М.: МЕДпресс, 2001. — 288 с.

7) БаскеттТ.Ф. Оперативное акушерство Манро Керра: пер. с англ. П.И. Медведевой / Т. Ф. Баскетт, Э. А. Калдер, С. Арулкумаран. - М.: Рид Элсивер, 2010. - 392 с.

8) Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: руководство для практических врачей / ред. : В. И. Кулаков, В. Н. Серов. - М.: Литтерра, 2005. - 1152 с

9) Singh S. Hospital admissions resulting from unsafe abortion: estimates from 13 developing countries. Lancet, 2006, 369(9550):1887-1892.

10) «The Care of Women Requesting Induced Abortion» Evidence-based Clinical Guideline Number 7, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, November 2011.

11) Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77. PubMed

12) World Health Organization, Maternal and Child Health Unit and Family Planning, Division of Family Health: Unsafe Abortion: Global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2008. 6nd ed. Geneva, WHO, 2011