• Код(ы) МКБ-10:

1.2 Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

• Сокращения, используемые в протоколе:

• Пользователи протокола: акушер-гинекологи, акушерки.

• Категория пациентов: Роженицы в сроке гестации до 42 недели беременности, роды у которых вышли за пределы нормы, вне зависимости от паритета родов, предполагаемой массы плода, предлежащей части и вида.

• Шкала уровня доказательности: Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований.

1.7 Определение:

Нормальный прогресс в родах определяется как наличие эффективных маточных сокращений, сопровождающихся раскрытием шейки матки и опусканием головки плода. На основании наблюдения тысяч неосложненных естественных родов были определены временные нормы и ключевые точки развития родового процесса. Несоответствие этим критериям определяются как «аномалии родовой деятельности», которые приводят к увеличению риска неблагоприятных исходов (1,2).

Поэтому «аномалии родовой деятельности» являются сигналом для акушерки или акушера-гинеколога к рассмотрению альтернативных методов для успешного родоразрешения, что позволит уменьшить риски для матери и ребенка (1).

Проблема заключается в том, что всеобщий консенсус относительно того, что является задержкой в прогрессе родов, отсутствует, поскольку не существует еще универсального определения “нормы” (2). Общепринятым на сегодняшний день

является термин неудовлетворительный прогресс родов, указывающий на нарушение прогресса родов.

NB! “Роды при аномалиях родовых сил”, “роды при слабости родовой деятельности”, “роды при сильной (чрезмерной) родовой деятельности”, “дистоция” (задержка) являются традиционными, но неточными терминами, которые использовались ранее при описании сократительной функции матки, как отклонения от спонтанных вагинальных родов, наблюдаемых у большинства женщин.

Периоды родов (ВОЗ, 2015),(1):

Первый период – время от начала регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки;

• латентная фаза первого периода родов длится до 6 см раскрытия шейки матки;
• активная фаза первого периода родов длится с 6 см (включительно) до полного раскрытия шейки матки.

Второй период – время от полного раскрытия шейки матки до рождения плода;

• пассивная фаза второго периода родов - от полного раскрытия шейки матки до начала потуг;
• активная фаза второго периода родов - с начала потуг до изгнания плода.

Третий период – время от рождения плода до выделения последа.

Критерии латентной и активной фаз первого периода:

Клинически латентную фазу родов трудно распознать. Ее продолжительность может варьировать в большой степени, в связи с чем трудно определить границы нормы.

Латентная фаза наступает, когда женщина начинает ощущать регулярные схватки, и заканчивается с началом ускорения раскрытия шейки матки (3)

Многие исследователи предпочитают игнорировать латентную фазу, потому что ее начало не может быть определено ни одним объективным методом.

Точные нормативные показатели не определены, что отчасти связано с тем, что латентная фаза родов не может быть определена объективно, не достигнут консенсус в определении «пролонгированной латентной фазы родов», и в связи с этим не определена необходимость вмешательств.

Новое клиническое руководство ВОЗ (2014) по стимуляции родов касается только слабости родовой деятельности в активной фазе родов.

В клиническом руководстве NICE по ведению родов не дано определения пролонгированной латентной фазы (2)

В соответствии с Австралийскими клиническими рекомендациями не существует верхней границы длительности латентной фазы родов (2)

Неправильная диагностика пролонгированной латентной фазы приводит к необоснованному применению индукции или стимуляции родов, которые могут оказаться безуспешными. Это может также привести к необоснованному кесареву сечению и амниониту (2)

Средняя продолжительность латентной фазы первого периода - 8 часов. Однако, у некоторых рожениц указанная фаза может окончится быстрее, а у других

• позже, что не всегда будет указывать на патологическое течение родов (2).

В современном акушерстве длительной латентной фазой у первородящих считают 20 и более часов, у повторнородящих – 14 и более часов. Однако, даже превышение вышеуказанных временных границ (20 и 14 часов соответственно) не должно быть показанием для кесарево сечения, если шейка матки продолжает раскрываться и сглаживаться, а состояние матери и внутриутробного плода остаются удовлетворительными (4).

Раскрытие шейки матки 6 см следует считать порогом активной фазы для большинства женщин в родах(1).

• Классификация ВОЗ, 2007(2):
• Ложные роды
• Пролонгированная латентная фаза
• Пролонгированная активная фаза
  • Клинически узкий таз/ Механическое препятствие
  • Неправильное положение или предлежание плода
  • Недостаточная сократительная активность матки
• Затяжной период изгнания

1. Диагностические критерии:

А) Ложные роды (схватки). Жалобы

• на схваткообразные боли внизу живота, пояснице.

Анамнез: характерного анамнеза нет.

Физикальное обследование:

Общий осмотр:

• нерегулярные сокращения матки, или регулярные, но менее 2-х схваток за 10 мин. Вне схваток матка в нормальном тонусе.

Влагалищное исследование: раскрытие шейки матки до 4 см

• Если схватки прекращаются, то считается, что это были предвестники родов. Если схватки становятся регулярными и происходит раскрытие шейки матки 4 см и более, считается, что женщина находится в латентной фазе родов (2,3,4).
• При раскрытии шейки матки на 0-3 см и слабых схватках, менее 2 за 10 минут, ВОЗ рекомендует оценить прогресс через 8 часов (2,3,5)
• Если спустя 8 часов не происходит усиления схваток, плодные оболочки целы, отсутствует динамика в раскрытии шейки матки, то следует выписать женщину домой и, посоветовать ей вернуться в стационар, в случае появления боли/дискомфорта, кровянистых выделений, подтекания околоплодных вод. ВОЗ рекомендует обследовать пациентку на предмет инфекций мочевыводящих путей или другой локализации (2,3,4).

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:

• осмотр на зеркалах

Перечень основных диагностических мероприятий:

• определить положение и предлежание плода;
• вагинальное исследование;
• контроль сердцебиения плода.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

• КТГ

Б) Пролонгированная латентная фаза Жалобы

• На схваткообразные боли внизу живота, пояснице.

Анамнез: характерного анамнеза нет.

Физикальное обследование Общий осмотр :

• регулярные сокращения матки менее 3-х схваток за 10 мин.
• Вне схваток матка в нормальном тонусе.
• #BBD0E0 »

• Показания для плановой госпитализации: нет.
• Показания для экстренной госпитализации: родовая деятельнсть.

Пролонгированная (удлиненная) активная фаза: несоответствие размеров таза матери размерам плода (клинически узкий таз): -

• в случае гибели плода, выполнить краниотомию,
• в случае живого плода кесарево сечение

Пролонгированная (удлиненная) активная фаза:

механическое препятствие:

• Вакуум-экстракция
• Плод жив, полное открытие шейки матки и головка плода находится на уровне

«0» или ниже.

- Кесарево сечение

• Плод жив, но нет полного открытия шейки матки или
• Головка плода находится слишком высоко для вакуум-экстракции
• Краниотомия
• Плод мертв

Пролонгированная (удлиненная) активная фаза: ведение при неадекватной сократительной деятельности:

Если схватки неэффективны, а клинический узкий таз и наличие механического препятствия исключены, наиболее вероятной причиной удлинения родов является аномалия родовой деятельности

• Профилактика аномалий родовой деятельности
• Ведение: стимуляция
• Амниотомия
• Инфузия окситоцина

NB! Для акушерок, ведущих роды. Когда замедление динамики в первом периоде родов имеет место у нерожавших женщин, должно быть рассмотрено использование окситоцина. Повторнородящая женщина с подтвержденным замедлением динамики родов в первом периоде должна быть осмотрена врачом, который должен провести полную оценку, в том числе выполнить пальпацию живота и влагалищное исследование, прежде чем принимать решение об использовании окситоцина (2).

Профилактика аномалий родовой деятельности

• Комфорт во время родов, включающий:
• Питание
• Питье
• Присутствие компаньона (обученного партнера) на родах
• Вертикальное положение, особенно хождение во время родов

Внутривенное введение жидкостей с целью сокращения продолжительности родов не рекомендуется (7).

Стимуляция родовой деятельности (7,10):

• Выполняется только после проведения клинического обследования, исключения клинически узкого таза, особенно у повторнородящих женщин.
• Выполняется только при наличии четких медицинских показаний, и когда ожидаемые преимущества перевешивают потенциальный вред.
• Проводится только в учреждениях, где есть возможность коррекции возможных исходов, в частности побочных эффектов или недостижения спонтанных родов через естественные родовые пути.
• В учреждении должно быть доступно оборудование для постоянного мониторинга сердечного ритма плода и частоты и силы схваток.
• Выполняется с осторожностью, так как процедура несет в себе риск гиперстимуляции матки, с потенциальными последствиями в виде дистресса плода и разрыва матки.
• Не рекомендовано применение орального мизопростола для стимуляции родовой деятельности

Инфузия окситоцина (2,3,7):

• Эффективная доза окситоцина значительно варьирует для каждой женщины
• В большинстве случаев адекватные схватки могут установиться при скорости инфузии 12 мЕд/мин.
• Увеличивать дозу окситоцина нужно не чаще чем 1 раз в 30 минут.
• Дозу окситоцина повышают до появления 4-5 схваток за 10 минут.
• Максимальная скорость введения, согласно инструкции производителя, составляет 20 мЕд/мин.
• Максимальная скорость введения не должна превышать 32 мЕд/мин.

Критерии эффективности родостимуляции

• 3-4 схватки за 10 минут, каждая из которых продолжается более 40 секунд
• Динамика раскрытия шейки матки не менее 1 см за час спустя 2 часа после серии эффективных схваток (проводится оценка динамики родов с помощью влагалищного исследования)

и/или

• Оценка динамики опускания головки плода

Критерии неэффективности стимуляции родовой деятельности

• Отсутствие адекватных схваток при максимальной скорости введения окситоцина (32 мЕд/мин)
• Отсутствие динамики раскрытия шейки матки, или раскрытие менее чем 1 см в час

и/или

• Головка плода не опускается (если нет признаков клинически узкого таза или механического препятствия)

Повторная оценка прогресса при влагалищном исследовании через 2 часа

после установления сильных схваток (4-5 схваток за 10минут):

- если нет прогресса между 2-мя влагалищными исследованиями, родоразрешить путем операции кесарева сечения;

- если прогресс продолжается, следует продолжить инфузию окситоцина и повторить исследования через 2 часа. Продолжить отслеживать развития родов. Невозможность достичь удовлетворительного прогресса родов, выражающаяся в раскрытии шейки матки менее 1 см/ч между 2-мя влагалищными исследованиями, является показанием к родоразрешению путем кесарева сечения

Затяжной второй период родов/недостаточная динамика (1)

• Оперативное влагалищное родоразрешение во втором периоде родов при достаточном опыте врача следует считать безопасной и допустимой альтернативой кесареву сечению.
• Следует поощрять развитие и поддержание практических навыков по оперативному влагалищному родоразрешению:

¶ Вакуум-экстракция плода

¶ Наложение акушерских щипцов

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);

• Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения). Нет

• удовлетворительное состояние роженицы, плода и новорожденного;
• при операции кесарево сечение - отсутствие послеоперационных осложнений.

• Список разработчиков протокола:
• Искаков Серик Саятович – доцент, заведующий кафедрой постдипломного образования АО «Медицинский университет Астана», кандидат медицинских наук.
• Иманкулова Балкенже Жаркемовна – кандидат медицинских наук, врач акушер
• гинеколог высшей категории отделения женских болезней, Корпоративный фонд “University Medical Center” Национальный научный центр материнства и детства.
• Коркан Ануар Иванович – профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом неонатологии РГП на ПХВ «Казахский медицинский университет непрерывного образования».
• Сармулдаева Чапен Акановна – кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по аудиту ГКП на ПХВ «Центр перинатологии и детской кардиохирургии», г. Алматы.
• Калиева Шолпан Сабатаевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
• Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
• Рецензент: Аимбетова Алия Робертовна - профессор РГП на ПХВ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии», доктор медицинских наук, г.Алматы.
• Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

1.5 Список использованной литературы:

1. Неудовлетворительный прогресс родов, МО 7, ВОЗ, 2015 год, Учебный пакет по эффективной перинатальной помощи (ЭПП) 2-ое издание

• Integrated Management of Pregnancy and Childbirth. Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors., Geneva 2000; reprinted 2007
• Intrapartum care: care of healthy women and their babies during NICE guidelines (draft). May 2014
• Best Practice in labour and Edited by Warren R and Arulkumaran S. Cambridge ed. 2009.
• Greulich B, Tarrant The latent phase of labor: diagnosis and management. J Midwifery Womens Health. 2007 May-Jun;52(3):190-8.
• Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum WHO, Copenhagen, 2002
• WHO recommendations for augmentation of WHO, 2014
• Intrapartum care: care of healthy women and their babies during NICE guidelines 2007
• Midwifery Womens 2007 May-Jun;52(3):190-8 Greulich B, Tarrant B. The latent phase of labor: diagnosis and management.
• Villano KS, Lo JY, Alexander JM, et A dose-finding study of oral misoprostol for labor augmentation. Am J Obstet Gynecol 2011; 204:560.e1.
• Managing Complications in Pregnancy and A guide for midwives and doctors, WHO 2007
• Preventing prolonged labour: a practical The Partograph. WHO, 1994